疾病的性質(zhì),，大體可以分為虛實兩大類。虛,，是正氣不足,。實，是邪氣有余,。

正氣的不足,，主要體現(xiàn)在氣血陰陽四個方面，出現(xiàn)氣虛,、血虛,、陰虛、陽虛,，這四種基本的虛證,。當(dāng)然這些虛證也可以相兼出現(xiàn)，常見的情況有：氣血虛,、陽氣虛,、陰血虛以及陰陽兩虛等。邪氣可以從外來,，可以從內(nèi)生,，但總體不外乎寒、熱,、濕（痰）,、燥、風(fēng),、氣滯,、血瘀這幾種。同樣的,，這些實邪也可相兼出現(xiàn),。常見的如：風(fēng)寒、濕熱、痰瘀,、氣血郁滯等,。另有一些特殊的邪氣，如食積,、寄生蟲,、結(jié)石等，不具有普遍的意義,，我們這里不作詳細(xì)講解,。

中醫(yī)辨證，首要的任務(wù)就是要辨別出患者當(dāng)前的狀況,，究竟是虛證,，還是實證，或者虛實夾雜,？虛證,，究竟是氣虛、血虛還是陽虛,？實證,，究竟是痰濕，是寒,、是熱還是氣滯血瘀,？下面無疾將上述各種虛證實證中，最常出現(xiàn)的,、最具有代表性的癥狀列在下面,，供大家在實踐過程中參考。

氣虛：乏力,、疲倦,、懶言、脈沉無力,；

血虛：失眠（多夢）,、目干澀痛、女性月經(jīng)量少色淡,；

陰虛：潮熱,、盜汗、五心煩熱,、舌紅體瘦,，少苔少津，脈細(xì),；

陽虛：畏寒喜暖,、四肢清冷,、大便溏稀、小便清長,、舌淡、多津液,、脈沉遲無力,。下面對一些可能在理解上有困難的癥狀做些講解。

氣最重要的功能是推動人體內(nèi)有形物質(zhì),，如陰血,、津液的運行，激發(fā)各臟腑進(jìn)行正常的生理活動,，是人體的動力來源?，F(xiàn)在氣不足，無法提供充分的動力,，從臟腑到肢體,，就表現(xiàn)出一系列不喜動而喜靜的現(xiàn)象，如上所示,。

人體在運動時,，血被輸布到周身以榮養(yǎng)四肢百骸,；在休息時,，血液則流回到肝臟，所謂肝主藏血,。隨著神進(jìn)入心臟,，魂也會進(jìn)入到肝臟中來休整?；暝谛菹r,，需要大量的血液來營養(yǎng)，才能安心靜修?，F(xiàn)在肝臟中血液匱乏,，魂不得養(yǎng)，躁動不安,，我們就會在夢中見到各種各樣的事物,。

前面生理一章中曾有涉及，這里再稍作回憶,。氣血之間的基本關(guān)系是“氣為血之帥,，血為氣之母”。氣無形,，無法孤立存在,，必須依附在有形的血上，才不至于被耗散掉。現(xiàn)在血不足了,，氣無處依附,，很容易同時出現(xiàn)虛損。所謂“皮之不存,，毛將安附”,。因此，血虛時,，非常容易同時見到氣虛表現(xiàn),。若反過來，在氣虛時,，就不一定同時兼見血虛表現(xiàn)了,。

一般來說，發(fā)熱是正邪相爭的表現(xiàn),。既然要交戰(zhàn),，就需要先準(zhǔn)備好一切軍需物資。如果體內(nèi)陰虛,，戰(zhàn)略儲備不足,，最好就不要輕舉妄動。等到午后,，甚至天黑下來,，天的陰氣逐漸充盛；人體得到天的資助,，陰氣也逐漸強盛,，正邪之間的戰(zhàn)爭才會真正開始。所以陰虛的發(fā)熱,，通常是在黃昏以后出現(xiàn),。熱的時間越晚，說明陰虛的程度越重,。所謂潮熱,，是指發(fā)熱的時間很有規(guī)律，如潮水之漲退有時,。

這些癥狀,，是我們進(jìn)行臨床辨證的基礎(chǔ)知識。為了幫助大家盡快地掌握這些知識,，無疾特意編寫了幾句歌訣,。希望有意學(xué)習(xí)中醫(yī)的朋友可以加以背誦，相信對培養(yǎng)自己識證的能力有些幫助,。以下的實證,、五臟證,，無疾同樣采用編歌訣的形式，幫助大家記憶,。不再贅述,。

氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢淺,；陰虛舌小細(xì)盜汗,，陽虛清冷無力寒。

寒證：形寒肢冷,、常年不溫、脈沉遲,；

熱證：面赤,、身熱、心煩,、舌紅,、舌苔黃、脈數(shù),；

痰濕證：頭重如裹,，四肢困重、大便黏膩,、舌苔膩,；

燥證：口干渴、大便干燥,；

風(fēng)證：震顫,、歪斜、走竄,；

氣滯：胸悶,、腹脹、肋下脹滿,、喜嘆氣,；

血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀點或瘀斑,，舌下靜脈青紫粗大,。熱紅黃數(shù)寒清寒，痰濕困重舌便黏,；風(fēng)動歪斜善走竄,，氣滯脹滿瘀紫暗。

還是對幾個問題作一點提示：

上面我們講到的是進(jìn)行證候辨識過程中非常典型的一些癥狀,。實踐中,，還需要對上述知識進(jìn)行一定的擴展,，將死的知識逐漸活化。僅以寒熱為例,，為大家示范活化知識的一些方法,。上述對熱證的描述看上去已經(jīng)比較詳細(xì)，但實際上這些癥狀僅僅是一些典型的熱象代表,。

從紅色屬熱,，除了舌紅、面赤之外,，還可以引申出痘痘的色紅,、斑疹的色紅、皮膚牙齦的紅腫熱痛都屬于熱證,；從黃色屬熱,，除了舌苔黃之外，還可以引申出鼻涕和痰的黃稠,、膿的黃稠,、小便的色黃也都屬于熱證。反過來,，清淡的顏色往往就是寒證的反應(yīng),。如舌質(zhì)色淡白，舌苔白多津液,，腫塊色暗淡,，痰白清稀，小便清長,，等等,。以此法為例，大家可以在上述對各種癥狀的認(rèn)識基礎(chǔ)上,，悉心觀察各種生活中常見的癥狀,，思考一下是虛是實，是寒是熱,。

所謂燥,，主要是由于人體內(nèi)的陰血津液等物質(zhì)缺乏，機體失于濡養(yǎng)所致,?？捎赏庑耙穑部蓮膬?nèi)而生,。但在治療方面,，與陰血虛的治療方法大同小異。所以在以后的講稿中,，除特殊情況外,，不再對燥邪做單獨講解,。

辨證是中醫(yī)臨床診療疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而辨病性又是中醫(yī)辨證的重中之重,。下面我們還是以兩則醫(yī)案為例,，為大家展示中醫(yī)如何辨別病性虛實。

病案1

楊某,，女,，66歲，自訴半年前因陰道大流血而行子宮全切術(shù),。術(shù)后2個月逐漸出現(xiàn)周身乏力,，形寒畏冷。20天前受涼后出現(xiàn)午后身熱（體溫37.4℃）,，發(fā)作時先畏寒,，繼之身熱。靜點抗生素（不詳）無緩解,。發(fā)病以來神疲乏力，口干不思飲,，納少,，食后脘脹，時噯氣上逆,，便難,，日一行。舌質(zhì)淡,，舌苔薄白,，脈細(xì)而略數(shù)。

無疾按：此例患者年紀(jì)較大,，又經(jīng)歷手術(shù)之苦,；使得本以日衰之氣備受打擊。觀其全身表現(xiàn)：乏力,，畏冷,，口干不思飲，納少,，等等,，一派氣虛推動無力之象。其發(fā)熱,，即是氣虛無力抗邪,，必待正午后，陽氣隆盛之時,，得天之陽氣相助,，方見熱起,，同屬氣虛之象。治療即當(dāng)以益氣為主導(dǎo),?？股刂悾鄬偾鍩嶂?，對實熱證效果較好,。用于此類患者則多難以取效。

病案2

趙某,，男,，46歲。半年來右脅陣發(fā)滿痛,，食欲不振,，口苦，大便略干,。近1周疼痛加劇,，伴嘔吐，口渴喜冷飲,。舌尖紅,、苔黃膩，脈弦數(shù),。（山西杜艷麗案）

無疾按：此例患者與病案3同見食欲不振,、大便不暢等表現(xiàn)。但本例出現(xiàn)的主要問題集中在脅脹滿痛,，口苦,，口渴喜冷飲等，結(jié)合舌脈象,，當(dāng)屬實證,，無虛。實證之中,，又包括氣滯,、熱、濕等三條,，綜合分析,，當(dāng)屬濕熱中阻，氣滯之證,。法當(dāng)清利濕熱,，理氣止痛。

在辨識病性的過程中,，還有一點是需要特別關(guān)注的,，就是患者的體質(zhì),。下面舉無疾治療的3例蕁麻疹患者，希望給大家一些啟示,。

病案3

女,，34歲。務(wù)農(nóng),。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作3年,，經(jīng)西藥抗過敏治療效果不佳，求治于中醫(yī),。癥見：風(fēng)疹時作,，呈片狀，位置游走不定,，瘙癢,；飲食以肉類為主，大便偏干,，舌紅苔黃,，脈數(shù)有力。

病案4

女,，45歲,。務(wù)農(nóng)。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作半年,，經(jīng)西藥抗過敏治療無效。現(xiàn)疹點散布于全身,，時隱時現(xiàn),，發(fā)作時瘙癢難耐，抓破后流水,；畏寒甚,，雖盛夏烈日炎炎，也必須穿秋衣秋褲,，汗出而不覺熱,；舌淡白，脈沉弱無力,。

病案5

男,，57歲。司機,。蕁麻疹3個月,。疹點較大，全部分布在頸項以上,，晚間瘙癢加重,，抓破后流血,；失眠入睡困難，性急易怒,，嗜煙酒,，舌紅，脈滑數(shù)有力,。

無疾按：蕁麻疹病位在皮膚,，屬表，治法當(dāng)以發(fā)散解表為主,。但是面對不同體質(zhì)的患者,，在具體治療時，必須采取相應(yīng)的處理方法,。上述3例患者中,，病案5的蕁麻疹表現(xiàn)最為典型?；颊唧w質(zhì)較強盛,，直接采用解表，結(jié)合通里的方法就可以取得較好的效果,。

病案6

患者體質(zhì)大寒,，陽氣十分匱乏。此時單純采用解表法治療,，根本無法取效,，必須主以大量溫陽藥，扶助陽氣,，解表藥的作用才可以充分發(fā)揮出來,。病案7患者體質(zhì)熱盛，且熱在血分,。從其發(fā)病部位,、發(fā)病時間、破后流血等都可看出,，治療時就需要加大清血分熱的藥物比重,。具體用藥方面的知識，我們在下一講會詳細(xì)介紹,，還請繼續(xù)關(guān)注,。

中醫(yī)將整個人體看作是一個整體,，人體的核心是五臟,。所以人身絕大部分的疾病，最終都會通過各種途徑，與五臟發(fā)生聯(lián)系,。如六腑中胃腸的問題,，我們常常責(zé)之于脾臟；蕁麻疹,、鼻炎等問題,，往往與肺臟有關(guān)；腰膝酸軟無力是虛在腎,，等等,。下面我們就來看一看，中醫(yī)將病位最終歸結(jié)到五臟,，標(biāo)準(zhǔn)是什么,。

肺：咳、喘,、痰,；

心：心悸（心慌）、失眠,、心痛,；

脾：納呆（食欲不振）、腹脹,、腹痛,、腹瀉、便秘,；

肝：兩脅（肋下）脹,，脈弦；

腎：腰膝酸軟無力,、小便異常,、性功能方面異常。肺病不外咳痰喘,，心病心悸痛失眠；

脾病消化食欲減,，腹脹腹痛大便難,；肝病脈弦脅脹滿，腎在腰膝小便艱,。

將病性與病位相結(jié)合,，就可以對患者的情況，形成一個比較深刻的認(rèn)識了,。下面無疾以兩則醫(yī)案為例,，為大家完整示范，中醫(yī)進(jìn)行臟腑辨證的思路和過程。

病案7

李某,，女,，42歲，工人,。腹痛,、腹瀉病史3年余。遇勞累,、飲食不甚則發(fā)作,，1個月前因勞累、著涼舊病復(fù)發(fā),，腸鳴腹瀉,，便下稀水，時夾黏凍,，日便血四五次,，有下墜感，四肢無力,，氣短懶言,，每日早晨及上午大便次數(shù)多，午后即不再大便,，大便常規(guī)檢查無異常,。診斷為“過敏性腸炎”，服中,、西藥皆無效,。后又住市人民醫(yī)院3個月未見明顯好轉(zhuǎn)。查舌質(zhì)淡,，邊有齒印,，舌苔薄白，脈緩細(xì)弱,。（河南陳光輝案）

辨病性：——虛（氣虛）,。依據(jù)：四肢無力，氣短懶言,，每日早晨及上午大便次數(shù)多,，午后即不再大便，舌質(zhì)淡,，邊有齒印,，舌苔薄白，脈緩細(xì)弱,。

辨病位：——在脾,。依據(jù)：腹痛,、腹瀉。

綜合分析：患者出現(xiàn)的主要病癥是腹瀉,。經(jīng)上述分析,，病位在脾，病性屬氣虛,。中醫(yī)辨證屬脾氣虛的腹瀉病,。患者雖然出現(xiàn)了一些膿血便,、里急后重等痢疾表現(xiàn),，但全身癥狀不支持實證，此痢疾亦當(dāng)屬氣虛所致,。治法當(dāng)益氣健脾,。

病案8

季某，女,，患“慢支,、肺氣腫”6載有余，近因受涼后咳喘陣作,，痰多胸悶,，心悸息促，動則尤甚,，口唇色紫,，舌潤稍胖，苔白膩,，脈沉滑,。（江蘇張旭初案）

辨病性：

——虛（氣虛）。依據(jù)：動則尤甚,。

——實（痰濕）,。依據(jù)：舌潤稍胖，苔白膩,，脈沉滑,。

——實（氣滯）。依據(jù)：胸悶,。

——實（瘀血）,。依據(jù)：口唇色紫。

辨病位：

——在肺,。依據(jù)：咳痰喘。

——在心,。依據(jù)：心悸,。

綜合分析：患者主病為咳喘。病位在肺心，病性為虛實夾雜,，痰濕阻滯,、氣滯血瘀，兼見氣虛象,。具體來看,，病位以肺為主，由肺之病久而傳入于心,。病性以痰濕盛為主,。痰濕長期阻滯于肺，氣行不暢則滯,，血運不達(dá)則瘀,；長期咳嗽，以及實邪阻滯,，造成心肺之氣的損傷,。治法當(dāng)以除濕祛痰，宣降肺氣為主,，佐以活血,、益氣。

一個看上去很簡單的病例,，用以上方法分析起來,，似乎變得十分煩瑣。其實無疾這里帶大家做的是最基礎(chǔ)的思維練習(xí),，是最笨的方法,，也是最扎實的方法。

日后所有的靈活變通,，都需要以此為基礎(chǔ),。從這一個固化的模型出發(fā)，是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維的一條捷徑,。