（1） 肩部骨骼

肩部的骨骼包括肱骨,、鎖骨,、肩胛骨、胸骨,、胸壁,，組成肩部六個(gè)關(guān)節(jié)：盂肱、肩鎖,、胸鎖,、喙鎖、肩肱,、肩胛胸壁關(guān)節(jié),。盂肱關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，分別可在三個(gè)面圍繞三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸進(jìn)行屈伸,、內(nèi)收,、外展、內(nèi)旋,、外旋運(yùn)動(dòng),。

（2）肩部肌肉

A肩胛骨的運(yùn)動(dòng)與肌肉

上提：斜方肌上部,、菱形肌、肩胛提肌

下降：斜方肌下部,、胸小肌,、鎖骨下肌。背闊肌,、胸大肌

內(nèi)收：菱形肌,、斜方肌，肩胛 提肌

外展：前鋸肌,、胸小肌,。胸大肌

上方旋轉(zhuǎn)：前鋸肌、斜方肌上部下部

下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌,、胸小肌肩胛提肌,。

B肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與肌肉

屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部,、喙肱肌,、肱二頭肌短頭(外旋位)

伸展：三角肌后部,、背闊肌,、大圓肌、肱三頭肌長頭(內(nèi)旋位)

外展：岡上肌,、三角肌中部,、肱=頭肌長頭(外旋位)、肱三肌長頭(內(nèi)旋位

內(nèi)收：胸大肌,、背闊肌,、大圓肌、三角肌后部

外旋：岡下肌,、小圓肌,、三角肌后部

內(nèi)旋：胸大肌、肩胛下肌,、大圓肌,、背闊肌、三角肌前部

環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：屈伸,、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運(yùn)動(dòng),。

（3）肩關(guān)節(jié)的韌帶 

a喙肩韌帶b盂肱韌c喙肱韌帶d喙鎖韌帶

(4)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)（臂叢神經(jīng)）

臂叢神經(jīng)由第5~8頸神經(jīng)前支和第一胸神經(jīng)前支大部分組成。經(jīng)斜角肌間隙穿出,，行與鎖骨下動(dòng)脈后上方,，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢五個(gè)根的纖維先合成上,、中,、下三干,，由三干發(fā)支圍繞腋動(dòng)脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束,，由束發(fā)出分支主要分布于上肢和部分胸,、背淺層肌。主要分支：肌皮神經(jīng),，腋神經(jīng),，尺神經(jīng)，橈神經(jīng),，正中神經(jīng),。

（5）正常肩活動(dòng)機(jī)制

①上肢：盂肱關(guān)節(jié)：肩胛骨=3:2:1

（當(dāng)上肢完全上舉180度，盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生120度活動(dòng),，肩胛骨外旋60度,。）

②上肢外展時(shí)，肱骨必須外旋

③肱骨外旋伴有肱骨頭向下滑動(dòng),，才能在喙肩弓下自由通過 ,。

肩關(guān)節(jié)上臂下垂位中立位,，關(guān)節(jié)活動(dòng)度

1,、前屈70°-90°

2、后伸40°-45°

3,、外展80°-90°

4,、內(nèi)收20°-40°

5、內(nèi)旋70°-90°

6,、旋外40°-50°

7,、外展上舉180

①偏癱側(cè)肩部疼痛；

②疼痛部位明確,，活動(dòng)受限,，常伴“翼狀肩”，半脫位,。

③若誘因未接觸,，疼痛將蔓延、加重,，特別在上舉,、外展時(shí)；

④夜間疼痛,，痛覺過敏

中風(fēng)后部分或完全肩活動(dòng)的機(jī)制被異常的,、不平衡的肌張力或活動(dòng)所破壞，出現(xiàn)經(jīng)典偏癱肩模式：上肢屈曲痙攣；肩胛骨下沉,、后縮,、肱骨內(nèi)旋。

①肩胛骨肱骨運(yùn)動(dòng)規(guī)律的喪失,。

患者上肢從體側(cè)上抬時(shí),，肩胛骨有一個(gè)旋轉(zhuǎn)延遲 的過程，這樣肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個(gè)堅(jiān)硬骨質(zhì)的機(jī)械性擠壓,。

②肱骨外旋不充分

由于有力的肩內(nèi)旋肌痙攣和短縮,，患者上肢不能外旋，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋并引起疼痛,。

③肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分

由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)正常的向下運(yùn)動(dòng),，以至于任何外展上肢的運(yùn)動(dòng)都會(huì)引起肩痛。

①家屬不正確的從遠(yuǎn)端抬其患肢,，導(dǎo)致軟組織收到擠壓,。

    ② 幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉其上肢

③不正確地提起患者靠向輪椅靠背

④護(hù)理活動(dòng)中從遠(yuǎn)端抬起上肢。肩沒有得到充分的支持

⑤應(yīng)用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動(dòng),?！凹珀P(guān)節(jié)的滑輪練習(xí)沒有使肩胛骨充分旋轉(zhuǎn)和肱骨外旋，因此不應(yīng)當(dāng)用患肢被動(dòng)上舉的鍛煉方法”

⑥主動(dòng)練習(xí)手臂上舉時(shí)太劇烈

1,、正確的康復(fù)護(hù)理常識(shí)宣教,，避免引起肩痛的誘發(fā)因素

2、康復(fù)治療

（1）康復(fù)早介入,，消除早期疼痛,。治療師需在患者肩痛當(dāng)天，使肩關(guān)節(jié)達(dá)到無痛的全范圍活動(dòng),。具體：

A   先松動(dòng)肩胛骨（先進(jìn)行肩胛骨的充分松動(dòng)，然后在運(yùn)動(dòng)上肢遠(yuǎn)端時(shí),，支持肩胛骨,，使關(guān)節(jié)盂處于朝上、朝前的位置）

B  應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn),，抑制痙攣

C  鼓勵(lì)患者進(jìn)行正確的自助性鍛煉

D  建議偏癱側(cè)臥位,，同時(shí)肩部充分前伸

 （2）嚴(yán)重肩痛的處理

1、放松訓(xùn)練：讓患者調(diào)整呼吸,，全身心放松,，解除患者緊張焦慮情緒

2、床上體位的擺放：半患側(cè)臥位→完全側(cè)臥位,，時(shí)間逐漸延長

3,、平衡訓(xùn)練：一般活動(dòng)：向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移重心、改善平衡、步態(tài)
4,、特殊訓(xùn)練：不應(yīng)以上肢為活動(dòng)的杠桿,，建議從近端活動(dòng)肩胛骨和肩的運(yùn)動(dòng)，而不是從遠(yuǎn)端的手抬起上肢

5被動(dòng)活動(dòng),、增加被動(dòng)活動(dòng)度

6主動(dòng)訓(xùn)練：肩胛骨前伸,、伸肘、Bobath手上舉上肢

7肩痛的其他治療方法：

（1）,、局封

（2）冰療

（3）被動(dòng)松動(dòng)術(shù)：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)松動(dòng)術(shù),、肩關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)