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心臟再同步化治療（CRT）經(jīng)過20多年的發(fā)展,，已成為心衰非藥物治療的重要有效手段,，一系列臨床研究已證實，CRT改善心衰患者生活質(zhì)量的同時,，明顯降低死亡率,。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推動著國內(nèi)外指南對CRT適應(yīng)證的拓展。四川大學(xué)華西醫(yī)院劉興斌教授就“心臟再同步治療適應(yīng)證2016”進行了詳細解讀,。 專家簡介  劉興斌 1990年華西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)碩士研究生畢業(yè),。1990年至今在華西醫(yī)院心內(nèi)科一線臨床工作。中華醫(yī)學(xué)會心電生理起搏分會起搏學(xué)組委員,、室性心律失常工作組委員,、器械治療工作委員會委員，心臟遠程醫(yī)療專委會委員,、四川省醫(yī)師協(xié)會心血管分會常務(wù)委員,，四川省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏專委會常務(wù)委員 （曾），四川省醫(yī)學(xué)會心血管病專委會委員,，四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管分會副主任委員,、《心血管病學(xué)進展》編委。 心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy,，簡稱 CRT）是心力衰竭重要的預(yù)防和治療措施,，CRT循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，大量設(shè)計嚴謹?shù)呐R床試驗證實CRT可以改善合并心臟收縮不同步的慢性心力衰竭病人的預(yù)后,，包括緩解心衰癥狀,，增加病人運動耐量，減少心衰相關(guān)嚴重事件,，降低心衰總死亡率及心律失常性猝死發(fā)生率和總死亡率,，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，延緩心衰進展,。臨床中有30%的病人植入CRT后病情無改善,，CRT術(shù)后無應(yīng)答的原因包括病人選擇不當(dāng)、CRT參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、術(shù)者經(jīng)驗以及患者血管解剖特點等原因所致的左室電極位置不佳等多種原因,，其中適應(yīng)證把握是CRT是否獲益的最主要的原因之一,。 CRT的經(jīng)典適應(yīng)證 CRT的經(jīng)典適應(yīng)證為：標準藥物治療后心功能Ⅲ級或Ⅳ級，LVEF≤35％,， QRS≥120ms,，竇性心律。符合這幾個條件的病人應(yīng)該積極考慮CRT,，可能多數(shù)病人心律失常性猝死風(fēng)險也很高,，應(yīng)積極考慮CRT-D（雙心室起搏除顫器）。其依據(jù)主要為COMPANION試驗,、CARE-HF試驗等國際多中心,、隨機雙盲、大樣本,、臨床試驗結(jié)果。 2016年ESC心衰指南CRT適應(yīng)證更新要點及解讀 2016年ESC心衰指南CRT適應(yīng)證更新要點 近年來各國指南對CRT適應(yīng)證均有所變化,，其中,，被各國廣為接受認可的2016年ESC心衰指南對CRT適應(yīng)證更新要點包括： - 符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT以改善癥狀,、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律,，QRS間期≥150 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài),，盡管接受OMT但LVEF≤35%,。（I類推薦，A級證據(jù)） - 符合下列條件的癥狀性心衰患者,，建議CRT以改善癥狀,、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS間期130-149 ms,，QRS波呈LBBB形態(tài),，盡管接受OMT但LVEF≤35%。（I類推薦,，B級證據(jù)） - 對于射血分數(shù)下降的心衰(HFrEF)患者,，無論NYHA分級如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯,，建議CRT而不是右心室起搏,，以降低發(fā)病率。包括房顫患者,。（I類推薦,，A級證據(jù)） - QRS間期＜130 ms的患者禁用CRT。（III類推薦,，A級證據(jù)） LBBB圖形分析及臨床指征 傳統(tǒng)的LBBB診斷標準為：（1）QRS寬度≥120ms,；（2）V1呈 QS或rS,、S波寬大；（3）I和V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大,，頂端平坦或有切跡,；（4）I和V6導(dǎo)聯(lián)沒有Q（q）波；（5）電軸輕度走偏,；（6）ST-T繼發(fā)性異常,；（7）QRS波群均勻增寬(RBBB僅終末增寬)。CRT能有效糾正完左圖形的左室收縮不同步符合常規(guī)推理,，故在之前的國際指南包括國內(nèi)現(xiàn)有指南推薦的CRT適應(yīng)證中,，QRS寬度≥120ms即推薦做CRT植入。但按照傳統(tǒng)的診斷標準,，很容易將心室肥厚,、心肌纖維化等情況誤診為LBBB，所以2011年提出的新的（LBBB）的診斷標準: QRS增寬,，≥140ms（男）,，≥130ms(女)；V1,、V2導(dǎo)聯(lián),，呈QS型或rS型；QRS波形態(tài)方面強調(diào)在I,，avL,V1,，V2，V5,，V6導(dǎo)聯(lián)中,，至少兩個導(dǎo)聯(lián)的QRS波群中間有切跡或頓挫；不能因為I,，avL, V5,，V6導(dǎo)聯(lián)有Q波就排除LBBB的診斷（心肌病和OMI都可能合并Q波）。同時,， ECHO-CRT研究結(jié)果顯示：QRS越寬,，CRT獲益越顯著，QRS間期<130ms及qrs 120~130ms均不獲益,，madit-crt,、raft、reverse等薈萃研究分析均顯示qrs120~130ms不獲益,。所以2016年esc心衰指南中,，將qrs間期＜130="" ms的患者列為禁用crt。（iii類推薦，a級證據(jù)）,。所以我們建議qrs間期＜130=""> 非LBBB圖形患者CRT是否獲益目前沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，2016年ESC心衰指南沿用了2012年美國指南的標準： QRS間期≥150 ms（IIa類推薦，B級證據(jù)）,；QRS間期130-149 ms（IIb類推薦,，B級證據(jù)）。因此,，建議非LBBB圖形,，應(yīng)保守謹慎選擇CRT（除非有ICD或起搏器指征的患者）。 房室傳導(dǎo)阻滯病人CRT指征及DDD術(shù)后升級 房室傳導(dǎo)阻滯病人中,，對于需要大量心室起搏的病人術(shù)前需仔細評估,，LVEF降低的病人新指南推薦積極考慮CRT（I類推薦，A級證據(jù)）,；永久心臟起搏術(shù)后,，出現(xiàn)心衰，藥物治療無效的患者,，可以考慮升級為CRT（Ⅱb類推薦,，B級證據(jù)）。個人建議第一次植入CRT及起搏器更換時要對患者情況進行全面的評估,，了解心衰的程度和風(fēng)險，并和患者進行充分溝通,。 心衰合并心房顫動患者CRT指征 心房顫動為心衰常見合并癥,，CRT納入房顫病人的研究少且結(jié)果矛盾。因此在現(xiàn)有證據(jù)及指南推薦下建議：（1）永久性心房顫動心室率過快藥物無效或不能耐受,，心室率持續(xù)過快（≥110次/分）且伴明顯癥狀或?qū)е铝诵膭舆^速性心肌病,，嘗試房顫射頻消融失敗或預(yù)計不能成功或病人拒絕嘗試時，應(yīng)積極考慮房室結(jié)消融通過人為造成三度房室傳導(dǎo)阻滯來控制心室率,，房室結(jié)消融后應(yīng)常規(guī)推薦CRT,，一般不應(yīng)推薦常規(guī)雙腔或單腔起搏器；（2）合并高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯需要常規(guī)起搏治療時,，預(yù)計需要大量心室起搏（≥40％）,，如果合并收縮功能下降的心力衰竭，應(yīng)優(yōu)選雙心室起搏,；（3）合并永久性心房顫動的頑固性心力衰竭,，特別是合并LBBB，QRS顯著增寬時,，可嘗試CRT及必要時房室結(jié)消融緩解癥狀,。 總結(jié)： CRT是HFrEF的重要治療措施，保證患者獲益的關(guān)鍵在于選擇合適的病人，是否適合CRT最主要的是看是否有左心室收縮功能下降合并左室收縮不同步,。臨床研究證據(jù)顯示,，真正LBBB患者CRT獲益顯著；QRS輕度增寬的病人,，CRT獲益有限,；非LBBB病人，CRT可能不獲益,；HFrEF+AVB,，積極選擇CRT；心衰合并心房顫動患者,，CRT指征需要個體化判斷,。 |
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