運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練偏癱下肢功能中踝背屈及足趾訓(xùn)練的作用

劉建華
摘要： 運(yùn)動(dòng)療法是對(duì)偏癱患者進(jìn)行康復(fù)治療,，訓(xùn)練癱瘓肢體,，恢復(fù)其良好運(yùn)動(dòng)功能的重要手段。神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法是在康復(fù)訓(xùn)練中最常用的治療技術(shù),，這種技術(shù)實(shí)踐性,、技巧性很強(qiáng)，操作者的手法與訓(xùn)練效果有著密切的關(guān)系,。作者通過36例偏癱患者的訓(xùn)練,，介紹了踝背屈及足趾活動(dòng)訓(xùn)練在改善偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高康復(fù)效果上有著重要的價(jià)值,。36例患者分為治療組22名,，對(duì)照組14名 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。治療組訓(xùn)練中應(yīng)用了踝背屈及足趾活動(dòng)訓(xùn)練,，對(duì)照組則未應(yīng)用足趾,。兩個(gè)月后應(yīng)用[上田敏運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法]判定治療效果運(yùn)動(dòng)功能達(dá)8級(jí)以上者治療組為22例，100%,，對(duì)照組7例僅為50%,。兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異，說明踝背屈及足趾活動(dòng)訓(xùn)練在偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中有肯定的療效,。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
關(guān)鍵詞 偏癱 運(yùn)動(dòng)療法 神經(jīng)生理及神經(jīng)發(fā)育療法 踝背屈 足趾訓(xùn)練
腦血管意外是中老年人常見病多發(fā)病,，其致殘率很高,。該病造成的偏癱后遺癥嚴(yán)重影響患者的日常生活，并增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān),。所以,，如何對(duì)患者施行良好的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)偏癱功能康復(fù),，減少后遺癥造成的不利影響,，深為臨床工作者所關(guān)注。

運(yùn)動(dòng)療法是對(duì)偏癱患者進(jìn)行治療,，訓(xùn)練偏癱肢體恢復(fù)其良好運(yùn)動(dòng)功能的重要手段,，常用的方法有Bobath,Rood,Brunstrom,PNF等神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法。這些療法均為實(shí)踐性很強(qiáng)的操作技術(shù),，在應(yīng)用中操作者的體會(huì)和手法與訓(xùn)練效果有著密切的關(guān)系,。因此康復(fù)工作者及其希望同道們能互相交流，切磋康復(fù)訓(xùn)練效果,。本文即是作者在訓(xùn)練偏癱患者的工作實(shí)踐和應(yīng)用訓(xùn)練技術(shù)中的體會(huì),。感受到踝背屈及足趾活動(dòng)訓(xùn)練在改善偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高康復(fù)效果上有著重要價(jià)值,，故此提出報(bào)告與同道們共同加以探討,。

1 臨床資料
1.1 一般資料
本組36名患者,，男25人,，女11人。年齡24歲-65歲,，平均年齡為49歲,。疾病分類：腦梗塞20人,，腦出血13人，腦外傷3人,。（均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科診斷后來我科治療）,。病人開始訓(xùn)練為發(fā)病后4周至12周。 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理
36名患者分為2組,，22名應(yīng)用踝背屈及足趾訓(xùn)練技術(shù)簡(jiǎn)稱治療組,，14名患者未應(yīng)用足趾訓(xùn)練技術(shù)簡(jiǎn)稱對(duì)照組，2組患者為隨機(jī)分組,。兩組具體情況如下：
表1 治療組與對(duì)照組年齡情況（歲）
組 別 〈30 〈40 〈50 〈65 〉65 共計(jì)（人）
治療組 3 3 10 6 0 22 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理
對(duì)照組 1 3 6 4 0 14
表2 治療組與對(duì)照組主要資料
組 別 病 例 性 別 診 斷 偏 癱
男 女 腦梗塞 腦出血 腦外傷 左 右
治療組 22 15 7 12 8 2 12 10
對(duì)照組 14 10 4 8 5 1 9 5
計(jì) 36 25 11 20 13 3 21 15
表3 兩組患者治療時(shí)發(fā)病時(shí)間（周）
組別 〈48h 〈4w 4-8w 〉12w 計(jì)（人）
治療組 0 13 9 0 22
對(duì)照組 0 10 4 0 14
1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 第一階段：誘發(fā)足趾屈伸運(yùn)動(dòng)的感覺
（1）讓患者呈仰臥位,，髖膝屈曲90o，治療師將患者踝關(guān)節(jié)及足趾背屈,，并通過口令讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作。每回訓(xùn)練3組,，每組20次動(dòng)作,，每日訓(xùn)練兩次,。踝關(guān)節(jié)不能背屈時(shí)，治療師應(yīng)加以幫助,，使其能夠充分背屈,，對(duì)于肌張力高者，應(yīng)首先將肌張力作適當(dāng)緩解之后再進(jìn)行訓(xùn)練,。每次訓(xùn)練間歇,，通過按摩的手法使患側(cè)下肢及上肢充分放松，以防止殘留較高的張力,，注意治療師的手不能觸及患者腳心,，以免引起牽張反射。

（2）讓患者的雙下肢伸直,，然后治療師對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背屈,，動(dòng)作應(yīng)緩慢且稍用力，之后令患者踝關(guān)節(jié)跖屈,，反復(fù)進(jìn)行幾次后令患者下肢放松,。治療師用雙手握住患者的腳趾，令患者反復(fù)感覺足趾的屈和伸動(dòng)作,。同時(shí)還可通過對(duì)足趾背面肌肉的摩擦,，以刺激患者加深對(duì)足趾屈、伸的感覺,。此階段訓(xùn)練時(shí)患者及治療師需精力集中,，不受外界干擾。

1.2.2 第二階段：強(qiáng)化足趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)
（1）當(dāng)患者能夠感覺到足趾屈,、伸的位置時(shí)候,，治療師在其足的背面進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪Σ粒拇蛞员阌欣诨颊呦乱徊竭M(jìn)行屈足趾的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),。此時(shí)治療師雙手幫助足趾作屈,、伸動(dòng)作，患者只是隨著治療師的口令及手的幫助做少部分主動(dòng)運(yùn)動(dòng),，在以后的屈伸動(dòng)作中患者自己應(yīng)逐漸加大力量（肌張力高的患者可采用這種小力量的訓(xùn)練,，張力低的患者可采用全力屈伸）做此訓(xùn)練時(shí)，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋,，膝關(guān)節(jié)稍屈曲5o,。
（2）治療師再次用雙手拍打、摩擦患側(cè)腳面及腳趾,，令患者做踝關(guān)節(jié)跖屈,、背屈的動(dòng)作?；颊咄^容易完成跖屈,，而背屈則較難完成好,，所以在踝關(guān)節(jié)（患側(cè)）背屈時(shí)候，令患者足趾先伸展,，治療師應(yīng)盡量使踝關(guān)節(jié)背屈到最大程度,，反復(fù)多次，每次間歇時(shí)應(yīng)放松患側(cè)的下肢,，在完成上述的動(dòng)作后,，治療師盡量減少幫助，使患者盡可能完成足趾伸展及踝關(guān)節(jié)部分背屈動(dòng)作,。

1.2.3 第三階段：提高踝關(guān)節(jié)背屈能力
（1）讓患者取放松狀態(tài),，治療師一手用大魚際固定患者外踝下部，另一手放于后足（距骨和跟骨）內(nèi)側(cè),。治療師雙手做前后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),，帶動(dòng)患者足部作背屈外翻運(yùn)動(dòng)，之后讓患者用少力,，隨著治療師手的運(yùn)動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié),，在患者能夠理解正確運(yùn)動(dòng)方向后，使患者在不引起內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)逐漸加力進(jìn)行,，此時(shí)也需環(huán)境安靜,，患者需配合治療師的口令，緩慢進(jìn)行此運(yùn)動(dòng),。
（2）治療師將患腳及足趾跖屈到最大之后突然向下用力并同時(shí)令患者踝關(guān)節(jié)背屈,，并適當(dāng)加阻力，并幫助患腳盡量外翻（做此動(dòng)作的前半段治療師應(yīng)根據(jù)患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)的力量大小適當(dāng)加阻力,，當(dāng)背屈漸到尾聲時(shí),，改為幫助患者背屈）.
(3)當(dāng)患者踝關(guān)節(jié)在無幫助下背屈能夠達(dá)到0°以后，治療師可增加對(duì)背屈的加阻訓(xùn)練,，以使患者逐漸過渡到能夠獨(dú)立完成踝關(guān)節(jié)背屈的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,。

1.3 結(jié)果
兩組患者均于治療2個(gè)月時(shí)應(yīng)用上田敏運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法[1]判定偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能的治療效果，使用足趾訓(xùn)練配合康復(fù)訓(xùn)練的患者運(yùn)動(dòng)功能變化見表4,。
表4 治療組偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能變化
上 田 敏 運(yùn) 動(dòng) 功 能 分 級(jí) （下 肢）
4 5 6 7 8 9 10 11
治療前（人） 3 4 6 4 5 0 0 0
治療后（人） 0 0 0 0 4 9 6 3
未使用足趾訓(xùn)練配合康復(fù)治療的患肢運(yùn)動(dòng)功能變化見表5,。
表5 對(duì)照組偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能變化
上 田 敏 運(yùn) 動(dòng) 功 能 分 級(jí) （下 肢）
4 5 6 7 8 9 10 11
治療前（人） 4 3 3 2 2 0 0 0
治療后（人） 0 0 4 3 2 3 2 0

在22名患者使用足趾訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練后，其下肢運(yùn)動(dòng)功能超過8級(jí)的為81%,，達(dá)到8級(jí)的為19%,，未達(dá)到8級(jí)的為0%。
在14名未使用足趾訓(xùn)練只進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練的患者,，其下肢運(yùn)動(dòng)功能超過8級(jí)的為35%,，達(dá)到8級(jí)的為14%，未達(dá)到8級(jí)的為51%,。兩組結(jié)果對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)p<>

2 討論

從以上兩組治療結(jié)果對(duì)比可以看出,，通過踝背屈及及足趾訓(xùn)練的患者在兩個(gè)月內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能有較大提高,，而未進(jìn)行足趾訓(xùn)練的患者下肢運(yùn)動(dòng)功能提高相對(duì)較低，證明足趾訓(xùn)練直接影響患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能,。正常人的踝關(guān)節(jié)背屈，首先出現(xiàn)足趾向背側(cè)伸展其后帶動(dòng)整個(gè)足的背去,。如果足趾向下跖屈,，受底屈的阻力則踝關(guān)節(jié)背屈變得非常困難。偏癱患者大多數(shù)為下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)占優(yōu)勢(shì),，表現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)范型為：髖關(guān)節(jié)伸展內(nèi)收內(nèi)旋,，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻,，足趾向下趾屈,。
神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為：患者的運(yùn)動(dòng)覺是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而且可應(yīng)用促進(jìn)及抑制技術(shù)改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者運(yùn)動(dòng)控制能力,。

足趾是整個(gè)下肢運(yùn)動(dòng)覺的最末段,，它的運(yùn)動(dòng)覺的恢復(fù)可影響整個(gè)下肢的運(yùn)動(dòng)覺程度，抑制足趾的跖屈可以破壞下肢伸肌的共同運(yùn)動(dòng)范型,，并通過促進(jìn)足趾伸展的方法,，刺激誘發(fā)出所需要的背屈肌肉反映，反射性的肌肉反應(yīng)得以建立,，從而提高踝關(guān)節(jié)的背屈能力,。如果不注意足趾主動(dòng)訓(xùn)練而一味的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，還會(huì)使患者完成此動(dòng)作困難而用盡全身力量,，促使痙攣的加重,。所以在進(jìn)行偏癱康復(fù)訓(xùn)練治療時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練種適當(dāng)?shù)募尤胱阒河?xùn)練,，可以加快下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù),，使患者可以在最短時(shí)間內(nèi)得到最大程度的恢復(fù)，使患者盡快地獲得生活自理能力,，提高生活質(zhì)量,，為走向家庭和社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 參考文獻(xiàn)（略）　
　作者單位：1）100068北京市,，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院
2）100068 北京市,，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院運(yùn)動(dòng)療法科。