圖1,、主要固定軸線--連接單釘和雙釘中點(diǎn)的連線不超過患者頭部矢狀平面的中線,。這種結(jié)構(gòu)顯著地增加頭部固定的失敗。

固定失敗的原因

在每一個神經(jīng)外科醫(yī)生職業(yè)生涯中,，三頭釘固定失敗在某種程度上都會出現(xiàn),。盡管，準(zhǔn)確的定位頭釘和推斷合適的固定,，仍可能使患者的頭部脫離這個頭釘,。常常會在固定點(diǎn)上加壓時(shí)發(fā)生固定失敗的后果，比如說顱骨操作中的鉆孔,，或者取骨瓣,。計(jì)數(shù)張力可以降低加壓時(shí)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。合適的固定應(yīng)用和避免并發(fā)癥,，需要更多詳情,，請參考ATLAS的這部分：顱腦手術(shù)原則中的頭架固定和患者術(shù)中擺放體位。

頭釘移位的常見原因

• 術(shù)中由于麻醉深度不夠而引起的患者活動（喚醒狀態(tài)下開顱）,。

• 隨著未預(yù)料到的患者身體活動導(dǎo)致手術(shù)臺的重新布置,。

• 無意識的推動固定設(shè)備。

• 在顱骨操作中有力的操作,。

• 顱骨固定中機(jī)械故障（非常少見）,。

顱骨固定的失敗可危及患者生命，但是使用適當(dāng)?shù)拇胧┚秃苋菀妆苊狻?/span>某些原則應(yīng)當(dāng)適用于頭釘?shù)姆胖?。顱骨固定后,，固定點(diǎn)的檢查和加壓頭釘實(shí)驗(yàn)來確定牢靠的固定是至關(guān)重要的。解剖上兩個已知的位置是位于后顱窩和雙顳的軌道,。在這個區(qū)域的大量厚肌肉可能不利于固定,。

對于成功的手術(shù)來說，準(zhǔn)確定位的選擇是至關(guān)重要的。應(yīng)該慎重避免過度擰緊頭釘而導(dǎo)致的顱骨骨折,。這種并發(fā)癥的發(fā)生可能是頭釘放置在薄的鱗狀骨上,，尤其容易在小兒患者身上發(fā)生。乒乓球樣骨折多發(fā)生在小兒身上,。在兒科主要考慮到因頭釘?shù)膲毫σl(fā),，而導(dǎo)致皮膚壞疽的可能性。

圖2：另外一種重要的步驟來降低頭釘移位的方法是準(zhǔn)確放置頭釘,，接近于“防汗帶”的頭部中位線,。靠近頂部植入頭釘更容易發(fā)生加壓時(shí)滑動,。

患者頭釘可損傷其他解剖結(jié)構(gòu)并且會引起局部感染和硬膜外血腫,。如果額部頭釘往眼眶滑動可能導(dǎo)致失明并且有可能需要行眼眶異物取出術(shù)。

圖3：頭釘?shù)奈恢眠h(yuǎn)離于中冠狀平面與顱骨海綿竇界限過度接近可能會導(dǎo)致頭釘?shù)幕瑒印?/span>

強(qiáng)力取出鉆孔器鉆頭可使固定的頭釘移位,。在鉆孔期間,，鉆孔器鉆頭可能不容易從厚的顱骨中取出，特別是Paget‘s綜合征或“石骨癥”患者,。在這種情況下,，使卡住的鉆頭取出變的相對容易，應(yīng)該稍稍轉(zhuǎn)動鉆頭來創(chuàng)造足夠的空間,。

在用頭架固定顱骨的手術(shù)中,，當(dāng)患者在喚醒狀態(tài)下行腦皮質(zhì)的繪圖時(shí)可能意識不清并且試圖活動他們的頭部，在這種情況下,，可增加頭釘固定的壓力到80磅（標(biāo)準(zhǔn)60磅）來預(yù)防固定失敗,。

以前做過開顱或安置分流（系統(tǒng)）的患者顱骨固定安置前應(yīng)當(dāng)慎重評估。形成骨瓣區(qū)域（并且鉆孔周圍或者顱骨缺損的部位）或者分流系統(tǒng)的區(qū)域不可以被頭釘穿透,。這些注意事項(xiàng)或者禁忌癥經(jīng)常促使操作者把頭釘不安置在傳統(tǒng)的位置,，從而潛在地增加固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

顱骨頭架固定的失敗原因

頭釘?shù)囊莆豢梢员豢吹?，被感覺到,，或者被聽到。頭釘移位其中一個直接后果是導(dǎo)航不準(zhǔn)確,。當(dāng)懷疑固定的頭釘移位,，應(yīng)當(dāng)停止手術(shù)。

固定失敗后的處理取決于以下幾個因素,，包括固定移位的嚴(yán)重程度(最嚴(yán)重的是頭部完全脫離了固定）,，術(shù)者的專業(yè)知識，是有預(yù)見的或術(shù)中突發(fā)的,。

如果在手術(shù)的最后階段,，并且由于有些其他固定可用時(shí),，確定患者的頭部沒有危險(xiǎn)時(shí),，即使發(fā)現(xiàn)頭部固定的移位,，手術(shù)可能繼續(xù)進(jìn)行并結(jié)束。頭釘不在可視范圍內(nèi)或者無法觸摸不應(yīng)進(jìn)一步搬動頭部,。最主要的是檢查氣管道管,，以確保它的準(zhǔn)確位置并且消除由于頭部移位而引起的管道脫離。

應(yīng)當(dāng)用最少的動作來穩(wěn)定頭部,，有利于減少進(jìn)一步移動和合并損傷周圍頭皮和顱骨,。由于頭釘?shù)囊莆皇诡^皮撕裂傷可導(dǎo)致過度出血，并且止血是重要的,。頭部的方向在手術(shù)單下可觀察到,，并且眼睛和耳朵等結(jié)構(gòu)可被檢查到。

必須保持手術(shù)區(qū)的無菌性,。如果頭部脫離頭釘,，那么患者的頸部處于危險(xiǎn)中，終止手術(shù),，掀開頭部并重新布置頭部釘子至關(guān)重要,。

雖然終止手術(shù)是一種選擇，但最終由主刀根據(jù)頭釘移位時(shí)的實(shí)際情況來做出最后的決定,。

如果在額部和耳廓部頭釘移位導(dǎo)致重大的損傷,，那么可能需要咨詢整形外科來使毀容的可能最小化。頭釘可能導(dǎo)致頭皮壓迫壞疽,，尤其是在頭皮厚的并且手術(shù)時(shí)間長的患者中發(fā)生,。如果將頭釘放置于頭皮薄一點(diǎn)部位，從而讓這些危險(xiǎn)性的發(fā)生最小化,。

優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

• 頭釘應(yīng)當(dāng)放置于頭部靠近中位線的位置,，從而避免使顱骨固定失敗。

• 在術(shù)中應(yīng)當(dāng)注重觀察,，觀察任何一個不注意的頭部活動,。

• 如果頭部脫出固定架，那么需要緊急采用適當(dāng)?shù)姆椒▉頇z查在手術(shù)單下的患者頭部位置,。根據(jù)手術(shù)進(jìn)行階段和評估病人的風(fēng)險(xiǎn)來決定繼續(xù)或者終止手術(shù),，重新固定顱骨和鋪單。主刀可能需要決定：1）繼續(xù)手術(shù),，2）把病人的頭部放置于馬蹄鐵上,，3）終止手術(shù)，重新固定,，并且重新開始,，或者4）由于頭釘移位導(dǎo)致的損傷而終止手術(shù),。

DOI: https:///10.18791/nsatlas.v1.ch15.3