肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差,，自然平均生存時(shí)間僅 1～2 個(gè)月,。為了進(jìn)一步提高我國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移的診療水平，改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后,，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)專家,，制定了《中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017 年版）》。現(xiàn)整理要點(diǎn)如下,。

MRI：頭顱 MRI 平掃典型腦轉(zhuǎn)移瘤可見(jiàn) T1 中低,、T2 中高異常信號(hào)，病灶周圍水腫,，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)較明顯強(qiáng)化,。增強(qiáng) MRI 對(duì)微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng) CT 敏感,，應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法,。

CT：有頭顱 MRI 檢查禁忌證的患者應(yīng)行 CT 檢查。

PET-CT：由于正常腦組織對(duì) ¹⁸F-脫氧葡萄糖（FDG）呈高攝取,，故 FDG PET-CT 對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤,、尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，應(yīng)結(jié)合頭顱 MRI 或增強(qiáng) CT 掃描增加檢出率,。

（1）NSCLC 腦轉(zhuǎn)移的治療

（2）SCLC 腦轉(zhuǎn)移的治療

2. 手術(shù)治療

3. 放射治療

（1）WBRT

關(guān)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者 WBRT 照射劑量及分割方式,，目前臨床上總體共識(shí)為 30 Gy/10 f 和 40 Gy/20 f 可作為大部分患者的方案，NCCN 指南中加入 37.5 Gy/15 f 的分割方式,。

對(duì)預(yù)后差的腦轉(zhuǎn)移患者如多發(fā)、老年患者可考慮予以 20 Gy/5 f 的短療程 WBRT 分割方案,。對(duì)于初診肺癌腦轉(zhuǎn)移且未行全身治療的患者,，不建議予以短療程 WBRT。全腦全脊髓放療的劑量和分割方式為全腦 40 Gy/2 Gy/20 f,、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f,。

WBRT 導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知功能損傷，主要表現(xiàn)為短期及晚期記憶力下降,，這可能與照射誘導(dǎo)海馬結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),。因此，多項(xiàng)研究探索保護(hù)海馬的 WBRT,，將海馬區(qū)最大劑量限制在 9 Gy~16 Gy,，可降低神經(jīng)認(rèn)知功能下降的發(fā)生率，且治療后海馬區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率僅為 1.4%~4.5%,。

（2）SRT

對(duì)于多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，初程 SRT 后需進(jìn)行密切隨訪,，一般 2~3 個(gè)月復(fù)查一次,，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)新發(fā)病灶的發(fā)生，并且應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)分層,。國(guó)內(nèi)外研究提出的高危因素有：大于 4 個(gè)轉(zhuǎn)移灶,、顱外疾病未控、轉(zhuǎn)移灶體積大于 6 cm³ 以及原發(fā)灶診斷和腦轉(zhuǎn)移診斷時(shí)間小于 60 個(gè)月等,，推薦對(duì)于高?；颊咝?SRT 聯(lián)合 WBRT，反之則行單純 SRT,。

對(duì)于大體積病灶（通常為 >3 cm）,，單次的 SRS 難以達(dá)到良好的局部控制，且治療毒性明顯提高,，因此建議采用 FSRT,。FSRT 的單次劑量建議 3.5 Gy~4 Gy，總劑量 52.5 Gy~60 Gy,。對(duì)于體積巨大的病灶,，可采用分段放療的模式，給予 40 Gy~50 Gy 劑量后休息 1~2 個(gè)月,，待腫瘤縮小后再進(jìn)行補(bǔ)量,。

4. 內(nèi)科治療

（1）NSCLC 腦轉(zhuǎn)移的化療

培美曲塞是非鱗癌 NSCLC 患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯(lián)合鉑類對(duì) NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用,，化療組總生存（OS）明顯長(zhǎng)于自然生存時(shí)間,。培美曲塞可成為 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者一個(gè)有效的治療選擇。

替莫唑胺對(duì)于控制 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移有較好的療效,。對(duì)于既往接受過(guò) WBRT 或全身化療的 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者,，可應(yīng)用替莫唑胺以提高 DCR、延長(zhǎng)生存時(shí)間,。替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與 WBRT 序貫或同步應(yīng)用,，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的 DCR,，為 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者提供新的治療方法,。但尚需大規(guī)模的 III 期研究進(jìn)一步證實(shí)。

（2）SCLC 腦轉(zhuǎn)移的化療

含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案,。建議對(duì)于廣泛期 SCLC 伴有無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療,，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮 WBRT。

已經(jīng)有小樣本研究顯示，替尼泊苷和拓?fù)涮婵翟?SCLC 腦轉(zhuǎn)移治療中具有一定的療效和良好的安全性,，可作為 SCLC 腦轉(zhuǎn)移患者的治療選擇,。

（3）鞘內(nèi)注射

鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派,。鞘內(nèi)注射化療藥物同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素可減輕化療藥物的神經(jīng)毒性,，緩解癥狀。鞘內(nèi)化療是 NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療手段,，對(duì)于腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移,，目前尚無(wú)明確支持證據(jù)。

（4）分子靶向治療

1）EGFR-TKIs

對(duì)于 EGFR 基因敏感突變的 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者,，EGFR-TKIs 治療可獲得較好的客觀緩解率,。

關(guān)于 EGFR-TKIs 聯(lián)合 WBRT 或 SRT 是否可獲益、毒性能否耐受,，目前的前瞻性研究結(jié)論不甚一致,，可能與入組人群選擇與治療方案不同有關(guān)，建議結(jié)合基因表達(dá)狀態(tài),、組織學(xué)和臨床數(shù)據(jù)（體能狀態(tài)評(píng)分,、胸部和其他顱外轉(zhuǎn)移病灶情況和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目等）區(qū)分獲益人群，并選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行聯(lián)合治療,。

在臨床的醫(yī)療實(shí)踐中,，部分初治 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者服用 EGFR-TKIs 后原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)得到緩解，對(duì)這樣的患者還應(yīng)擇期適時(shí)進(jìn)行 SRT 或 WBRT,。一般腦轉(zhuǎn)移瘤體積越小的患者,，采用 SRS 能獲得更好的局部控制和對(duì)周圍腦組織較小的損傷。

2）ALK 抑制劑

與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療相比,，克唑替尼對(duì) ALK 融合基因陽(yáng)性的 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高。對(duì)于克唑替尼治療后進(jìn)展的患者,，可選擇的新型 ALK 酪氨酸激酶受體抑制劑包括色瑞替尼和阿雷替尼等,。

（5）抗血管生成藥物

貝伐珠單抗聯(lián)合化療對(duì)于非鱗 NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的,。

本文根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì),、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017 年版）》整理，中國(guó)肺癌雜志 2017 年 1 月第 20 卷第 1 期,。

編輯：汪小魚 |