寬QRS波心動(dòng)過速(WRT)是指QRS波群時(shí)間>120ms，頻率>100次/min的心動(dòng)過速,是臨床上最常見的心血管急癥,。

WRT可以是室性或室上性,。室性心動(dòng)過速(VT)是限于心室內(nèi)激動(dòng)及傳導(dǎo)的心動(dòng)過速,為最常見原因，占70%～80%左右,。

室上性心動(dòng)過速(SVT)是激動(dòng)起源及傳導(dǎo)徑路不局限于心室的心動(dòng)過速,。其伴發(fā)癥包括： (1)室內(nèi)差異性傳導(dǎo),；(2)束支主干傳導(dǎo)阻滯；(3)旁道前傳型預(yù)激征,。

室性或室上性WTR的處理和預(yù)后完全不同,，診斷和鑒別診斷繁瑣。心電圖操作簡(jiǎn)便,，經(jīng)濟(jì),，是十分重要的鑒別手段，因此熟練掌握鑒別要點(diǎn)顯得尤為重要,。

1,、心動(dòng)過速節(jié)律：對(duì)節(jié)律完全不規(guī)整的WCT，首先要排除房顫伴有預(yù)激的可能,。心電圖表現(xiàn)為心室率極快,，旁道表現(xiàn)為全或無現(xiàn)象，不應(yīng)期短,。心室率多>220bpm,，QRS波寬而絕對(duì)不齊。房顫伴差異性傳導(dǎo)時(shí),，一般多發(fā)生在長間歇后,，心室率較旁道前傳時(shí)慢。室速時(shí)心律一般較規(guī)整,。

2,、QRS波寬度及電軸，一般來講,，QRS波越寬,，室速可能性越大。對(duì)于RBBB>140ms,，LBBB>160ms,，絕大多數(shù)為VT。某些藥物可以影響QRS波寬度,，少數(shù)左室特發(fā)性室速Q(mào)RS波形態(tài)也不寬,。但電軸極度右偏達(dá)-90°—±180°時(shí)，(目測(cè)I,、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波都向下時(shí)),，VT特異性幾乎達(dá)100%。

3,、胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波形同向性判斷,，若為負(fù)向同向性，可以肯定為室速,，如果是正向同向性,，則可能存在旁路前傳,。

4、室房分離：室房分離對(duì)VT的特異性極高,，但敏感性低,，完全室房分離在VT大約占30%。通常,，在心室率較快的情況下,，不容易辨別分離的P波，往往根據(jù)心電圖各段中間斷有局部差異性變化,，判斷可能隱藏有P波,。

5、V1與V6導(dǎo)聯(lián)特異形態(tài)特征：竇性心律時(shí)右心室不參與QRS波初始向量(30ms以內(nèi))的形成,，故V1呈rS型,。RBBB時(shí)QRS波初始向量理論上不會(huì)有所改變。若RBBB型的WCT的V1導(dǎo)聯(lián)QRS波單向R波形,、QRS波起始R波寬度>30ms,，以及QRS波呈qR形態(tài)時(shí)，均支持VT的診斷,。LBBB時(shí)心室激動(dòng)起始向量可發(fā)生改變,，但V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形態(tài)時(shí)，r波較寬,、S波較深和V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形態(tài)時(shí),，以及自QRS波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間期較長時(shí)，支持VT診斷,。

常用的WRT的心電圖鑒別診斷方法有：Brugada四步法,、 Antunes三步法、 vereckei新四步法,。

1.Brugada四步法:

（1）若所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波形,診否則進(jìn)入第2步,；

（2）若任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS波谷>100ms,診為VT,否則進(jìn)入第3步；

（3）存在房室分離診為VT,否第4步,；

（4）WRT呈右束支阻滯型(RBB 者,V1、V2呈R,、QR,、RS型,V6呈QR、QS或R/S<1,WRT呈左束支阻滯型(LBB者,V1,、V2的R>30ms或RS時(shí) 限>60ms,V6呈QR,、QS型,診為VT。以上均陰性,診為SVT,。

2.Brugada三步法

Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷,，對(duì)于SVT伴旁道前傳的鑒別,，需要Brugada三步法。

Antunes與Brugada等于1944年提出的 Brugada三步法有助于兩者進(jìn)一步鑒別：

(1)V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波是否以負(fù)向?yàn)橹?，若是則診斷室速,；

(2)在V2-V6導(dǎo)聯(lián)是否存在qR波，若存在,，則診斷室速,；

(3)是否存在房室分離，若存在,，則診斷室速,；若不存在，則診斷旁路前傳的室上速,。

3.vereckei新四步法 ：

(1)如果房室分離存在,，診斷為室速，分析停止,；

(2)如果aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波,，診斷室速，分析停止,；

(3)如果寬QRS心動(dòng)過速不是束支傳導(dǎo)阻滯或者分支阻滯,，診斷室速，分析停止,；

(4)最后一步,，Vi/Vt≤1，診斷室速,，Vi/Vt>1診斷室上速,。( 通過測(cè)量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化）。

• 應(yīng)用Vereckei新四步法鑒別WCT需注意以下幾點(diǎn)：

A.心動(dòng)過速頻率過快時(shí),，可以造成QRS波起點(diǎn)與終點(diǎn)無法確定,，此時(shí)不易應(yīng)用此法；

B.該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過速,、分支型室性心動(dòng)過速及房束旁路性心動(dòng)過速等,；

C.侵害心肌的一些疾病可能會(huì)改變Vi或室性心動(dòng)過速值，從而影響診斷,；

D.應(yīng)用此方案應(yīng)結(jié)合其它方案綜合診斷,，盡量減少失誤。

• 新四步法和Brugada四步法比較