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上一本書《疼痛診療學(xué)》已經(jīng)講完了,，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學(xué)分冊。關(guān)于這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學(xué)》重復(fù)的部分,，從第二章開始我們的學(xué)習(xí),。顱內(nèi)壓增高是重要的頭痛原因之一，應(yīng)予充分重視,。顱內(nèi)壓增高是顱腔的不可變性與顱腔內(nèi)容物有限的可變性之間的矛盾不可調(diào)和的結(jié)果,，因此各種原因?qū)е?strong>顱腔的變小和顱內(nèi)容物的增多均可造成顱內(nèi)壓增高。先天性狹顱畸形,、顱底凹陷癥,、扁平顱底、顱骨骨瘤,、畸形性骨炎,、顱骨凹陷性骨拆等。顱腔內(nèi)容物有腦實質(zhì),、腦脊液和腦血流三部分組成,，任一內(nèi)容物的增多均會引起顱內(nèi)壓增高。腦實質(zhì)體積增加的原因有顱內(nèi)占位性病變和各種原因所致的腦水腫,。常見的占位性病變有腦腫瘤,、顱內(nèi)血腫、腦膿腫,、顱內(nèi)肉芽腫和各種顱內(nèi)寄生蟲病,。腦水腫分為血管源性水腫、細胞毒性水腫和間質(zhì)性水腫,。腦脊液過多的原因有先天性腦積水,、Dandy-Walker綜合征,、各種原因引起腦脊液循環(huán)通路受阻所致阻塞性腦積水,、由于腦脊液分泌過多或吸收減少所致的交通性腦積水。此外尚有目前未明確機制的良性顱內(nèi)壓增高征，隨著技術(shù)的進步此綜合征將會愈來愈少,。腦血流量增加的原因有動脈性的充血、靜脈性淤血和顱內(nèi)血管異常,。常見的充血為高血壓腦病和各種原因所致的高碳酸血癥,。靜脈淤血常見于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。顱內(nèi)血管異常有顱內(nèi)動脈瘤,、毛細血管擴張癥和顱內(nèi)動靜脈畸形等,。顱內(nèi)壓增高的最常見臨床表現(xiàn)為頭痛。高顱壓頭痛早期常呈周期性,、搏動性,，少數(shù)呈撕裂樣。頭痛的可為持續(xù)性,，也可為陣發(fā)性的,，陣發(fā)性的持續(xù)時間可數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。頭痛的部位與病灶的部位并不一致,，頭痛的程度與顱內(nèi)壓也不一定成正比,，頭痛的突然緩解并不代表顱高壓的緩解，例如蝶鞍內(nèi)腫瘤當突破鞍隔后頭痛可突然緩解,。嘔吐是高顱壓頭痛的常見伴隨癥狀,，典型的為噴射樣嘔吐，最常見于成人,。嬰幼兒出現(xiàn)頻繁嘔吐,，提示第四腦室或后顱凹占位性病變，有時也可見于腦積水或硬膜下出血,。查體?？砂l(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，但患者常無視覺癥狀,，有時可出現(xiàn)一過性視物模糊,、色覺異常。顱內(nèi)壓增高如波及黃斑且出現(xiàn)水腫,，出現(xiàn)中心暗點,、中心視力下降。慢性高顱壓患者,，可出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮,，甚至完全失明。急性高顱壓患者可出現(xiàn)意識障礙,，嚴重者可出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn),，慢性顱高壓患者多無意識障礙。慢性高顱壓患者常可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹,。此外,，由于造成顱高壓的病因不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。頭痛患者如伴有嘔吐,，特別是查體發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫者，應(yīng)首先考慮力高顱壓頭痛,。此時應(yīng)進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,，必要時行神經(jīng)影像學(xué)如頭顱CT、MRI和腦血管造影檢查,，確定導(dǎo)致高顱壓的病變部位與性質(zhì),。腰穿測定壓力超過200mmlH2O是確定高顱壓頭痛最可靠的方法，懷疑顱內(nèi)壓增高者腰穿時,，應(yīng)特別注意緩慢放液，防止腦疝的形成,。對良性顱內(nèi)壓增高的診斷,，必須通過充分的體格檢查、輔助檢查和隨訪觀察排除其他引起高顱壓的原因后方可考慮,。國際頭痛學(xué)會制定的良性高顱壓的 (1)腰穿測定或硬膜外或腦室內(nèi)壓力監(jiān)測顱內(nèi)壓超過200mmH20,。 (2)除視乳頭水腫和可能的展神經(jīng)麻痹外，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常,。 (3)神經(jīng)影像學(xué)檢查無占位性病變和腦室擴大,。 (4)腦脊液白細胞數(shù)正常、蛋白質(zhì)濃度正?；蚱?。 (5)無顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。 2．頭痛的程度和頻率隨顱內(nèi)壓變化而變化,，間隔在后24小時以內(nèi),。高顱壓頭痛治療的關(guān)鍵在于明確其病因后，治療其原發(fā)病,。對癥治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行脫水治療,，脫水可采用靜脈點滴甘露醇、甘油果糖和口服甘油鹽水等滲透脫水劑,?？诜蜢o脈注射利尿劑，皮質(zhì)類固醇也可減輕水腫從而達到降低顱內(nèi)壓的目的,，白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓有助于脫水作用的維持,。對于急性高顱壓患者為防止腦疝的形成，可進行外科手術(shù)如顳板下減壓術(shù)等治療。對腦積水患者可進行腦室分流術(shù)或腦室鏡下造瘺術(shù),。良性高顱壓患者的治療除上述降顱壓治療外,，還包括口服醋氮酰胺（乙酰唑胺）降低腦脊液的生成、控制飲食降低體重,。如視力進行性下降者,，可短時間應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，也可進行視神經(jīng)鞘開窗術(shù),，以達到挽救視力的目的,。感興趣的伙伴可添加管理員入學(xué)習(xí)群3對疼痛事業(yè)有見解,，熱衷公益疼痛事業(yè)的伙伴
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