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編者按：2016 年 9 月 2-4 日,，中國老年醫(yī)學(xué)和老年健康產(chǎn)業(yè)大會（CCGI）在江蘇蘇州召開,。射頻消融是房顫患者的重要治療方法，由于手術(shù)需求和老年患者特點等原因,，射頻消融圍術(shù)期患者的抗凝治療對手術(shù)效果和圍術(shù)期并發(fā)癥都有重要影響,。丁香園特派通訊員就這一話題采訪了國內(nèi)知名專家,，本期特為您帶來解放軍總醫(yī)院時向民教授的專訪。 丁香園：房顫患者在射頻消融圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險較高,，您對于圍術(shù)期的抗凝治療有何建議,？ 時向民教授：研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫、CHA2DS2-VASc 評分較高,、左心房消融面積比較大及術(shù)中反復(fù)通過鞘管交換導(dǎo)管等都是術(shù)中左心房形成血栓的高危因素,，且術(shù)中左心房出現(xiàn)血栓患者，其短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及栓塞的發(fā)生率比一般患者高,。因此圍術(shù)期的抗凝治療十分關(guān)鍵,。 新型口服抗凝藥（NOACs）問世以前，華法林一直在抗凝治療中占據(jù)主導(dǎo)地位,。臨床常用的間斷法,，即術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素橋接,，術(shù)中采用普通肝素,，監(jiān)測ACT,術(shù)后4-6小時服用華法林。會導(dǎo)致術(shù)中穿刺部位出血風(fēng)險的增加,，因而專家建議華法林的序貫,、不間斷治療。即術(shù)前服用華法林將 INR 控制在 2.0～3.0,，不停用華法林并根據(jù)激活全血凝固時間（ACT）時間調(diào)整用量,，術(shù)后 4～6 小時復(fù)用華法林，這也是指南推薦且被證實安全性與有效性都不錯的方法,。 由于華法林與食物及藥物相互作用比較多,，其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）難以控制，因此經(jīng)常導(dǎo)致手術(shù)的拖延及術(shù)后難以控制的出血等并發(fā)癥,。另外有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)華法林抗凝治療如果 INR 沒達標(biāo)可能導(dǎo)致顱內(nèi)微血栓或微出血的風(fēng)險升高,，從而引起的癡呆風(fēng)險也會很高，而國外一些研究表明 NOACs 抗凝后出現(xiàn)癡呆等認(rèn)知障礙風(fēng)險比華法林小很多,。 基于以上研究,，2016 年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC）的房顫指南中雖未具體明確提到射頻消融的抗凝管理，但指出,，對于無 NOACs 禁忌癥需抗凝的患者建議服用 NOACs,，次選華法林，華法林的抗凝地位有所下降,。 丁香園：射頻消融術(shù)后需要長期抗凝治療嗎,？術(shù)后的抗凝時機如何選擇？ 時向民教授：根據(jù)患者的病情以及手術(shù)情況來決定術(shù)后抗凝時間,，一般來說需要抗凝至少 2 個月,，但 2 個月后是否繼續(xù)抗凝還需具體到患者的特點做出決策,。臨床上如果一個患者的 CHA2DS2-VASc 評分大于 3 分，建議其即使恢復(fù)竇律后也需長期抗凝,。研究發(fā)現(xiàn) CHA2DS2-VASc 評分不僅用于房顫,，實際上也用于非房顫如竇律的患者，其卒中的風(fēng)險也很高,，因而對于這類患者也需長期服用,。因為 CHA2DS2-VASc 評分很高的患者預(yù)示著：第一，房顫容易復(fù)發(fā),；第二,，卒中風(fēng)險也高。 同時,，NOACs 的問世為我們提供了新的選擇,。其中,，VENTURE-AF 研究證實了利伐沙班在射頻消融患者圍術(shù)期的使用,，預(yù)防血栓的療效和安全性不劣于華法林，且更為簡便,。X-TRA 結(jié)果顯示,，利伐沙班治療 6 周，41.5% 的患者左心房/左心室的血栓完全溶解,，且沒有卒中或者大出血事件發(fā)生,。該結(jié)果與回顧性研究 CLOT-AF 完全一致。 丁香園：從出血風(fēng)險等安全性來考慮,，NOACs 相對華法林具有哪些優(yōu)勢,？ 時向民教授：過去像 ROCKET-AF 及 RE-LY 等研究中風(fēng)險性比較高的事件是致命性出血（包括顱內(nèi)出血），當(dāng)時發(fā)現(xiàn)利伐沙班,、達比加群等 NOACs 相對華法林在顱內(nèi)出血等方面的風(fēng)險明顯降低,。雖然對于一些高齡人群，尤其服用阿司匹林或有消化道潰瘍及消化道出血病史的患者,，服用達比加群可能消化道出血的風(fēng)險會增加,。但總體來講，對于出血事件尤其大出血事件及顱內(nèi)出血,，NOACs 風(fēng)險明顯低于華法林,。 2016 年 ESC 公布了關(guān)于利伐沙班的一項回顧性分析—REVISIT-US 研究也表明相比華法林，利伐沙班能更好地降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險,。這也是為何新指南中 NOACs 在降低卒中和大出血風(fēng)險方面的地位升高,。 小結(jié) 抗凝治療對于射頻消融治療患者的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生都非常重要,，具體包括術(shù)前抗凝,、術(shù)中橋接和術(shù)后抗凝三大方面,。研究證明 NOACs 的作用至少不弱于華法林，特別是在顱內(nèi)出血方面還要更優(yōu),。 |
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