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1、膽心綜合征 吳 某 ,， 男 ,， 57 歲 。因 右 上 腹疼 痛 反 復(fù) 發(fā) 作 三 年 ,， 發(fā) 作 伴 心 前 區(qū) 悶 痛 三 天 入院 ,。 B 超 示 ： 慢 性 膽 囊 炎 ， 慢 性 胰 腺 炎 ， 肝 內(nèi) 囊 性實(shí) 變 ,。E CG 示 ： ST —T改 變 ,，病 人于 膽囊 炎 發(fā)作 期 間 ， 常 出 現(xiàn) 夜 間 心 前 區(qū)悶 痛 ,， 服 擴(kuò) 血 管 藥無(wú)效 ,， 而 用 65 4— 2 等 解痙 藥 可 緩 解 ?？?慮 為 膽心綜 合 征 ,。 刻 下 癥 ： 體 溫不 高 ， 右 上 腹 壓 痛 明 顯 ,， 拒按 ,， 莫 菲 氏 征 陽(yáng) 性 。 夜 間 時(shí) 有 心 前 區(qū) 隱 痛 脹 悶 ,，脘 腹 脹 滿 ,， 納 呆 ， 惡 心欲 吐 ,， 二 便 正 常 。 舌 淡 紅 ,，苔 白膩 ,， 脈 沉 弦 略 數(shù) 。 此 為 膽 熱 擾 心 犯 胃,， 心 脈攣 急 ,， 胃失 和 降 擬大 柴胡 湯合 金鈴 子 散 治 之：北 柴 胡 15 克 ， 炒 子 芩 15克 ,， 姜 半 夏 12 克 ,， 杭 白芍 15克 ， 枳 實(shí) 1 5 克 ,， 川軍 6 克 ,， 川 楝 子 1 2 克 ，元 胡 12 克 ,， 生 姜 3 片 ,， 大 棗 5 枚 。服 上方 5 劑 ,，腹 痛 及心 前 區(qū) 悶 痛 均 消 失 ,， 復(fù) 查 兩 次 心 電 圖 均恢 復(fù) 正 常 。 按 ）： 膽 心 綜 合 征 是 由 于 膽 道 疾 病 ( 如 膽 囊炎 ,、 膽石 癥 等 ) 而 誘 發(fā) 的 以 一過(guò) 性 冠 心病 癥狀 或體 征 為 特征 的疾 病 ,， 如一 過(guò) 性 心 絞 痛 、 心 律失 常( 或 心 電 圖 改 變 ) 。其 發(fā) 生 與 膽 道 擴(kuò) 張 ,、 膽 囊 高壓 ,、 反 射 性 引起 冠 脈痙 攣 有 關(guān) 。 《 金 匱 要 略 》 腹 滿寒 疝 宿 食 病 脈 證 第 十 一 指 出 ： ” 按 之 心 下 滿 痛者 ,， 此 為實(shí) 也 ,， 當(dāng)下 之 ， 宜 太 柴 胡 湯 ” ,。本 例 雖 元發(fā) 熱 ,， 但 按 之 心 下 滿 痛 ， 與 大 柴 胡 湯 證 病 機(jī) 相合 ,， 故 投 之 ,。心 氣 不 寧 乃 由于 膽腑 郁熱 ， 不 專 治心 ,， 但 清 膽 熱 則 心 脈 攣 急 自解 ,； 膽 熱 波 及 胃腑 ，胃氣 下 降 則 惡 心 欲 吐 ,， 雖 無(wú)便 結(jié) ,， 仍 用 大 黃 、 枳實(shí)者 ,， 蓋 六 腑 以 通 為 用 ,， 通 腑 即所 以 降 氣 ， 降 氣 即是 降 火 ,； 腹 痛 較 劇 ,， 故 加 金 鈴 子 散 行 氣 止 痛 。 2,、左肝葉切除術(shù)后長(zhǎng)期低熱 孫 某 ,， 男 性 ， 63 歲 ,。 因 膽石癥 于 1994 年 底 行 膽 囊 切 除 術(shù) ,， 1995 年 B 超 發(fā)現(xiàn) 左 肝 內(nèi)結(jié) 石 ， 遂于 7 月 初 行左 肝 葉切 除 術(shù) ,。 術(shù)后 引 流 不 暢 ,， 有 較 多 積 膿 ， 經(jīng) 多 次 排 膿 ,， 仍 有 少量 膿 汁 無(wú) 法 抽 出 ,。 患 者術(shù) 后 低 熱 兩 月 余 ， 體 溫 晨起 正 常 ,， 下 午 升 至 37． 5 ℃左 右 ,， 伴 輕 度 畏 寒 ,， 晚六 時(shí) 左 右 汗 出 熱退 ， 乏 力 ,， 小 便 微黃 ,， 大 便 偏稀 ，舌淡 紅 ,， 苔 白厚 膩 微 黃 ,， 脈 沉 弦 略 滑數(shù) 。證 屬 膽腑 郁 熱 ,， 少 陽(yáng) 樞 機(jī) 不 利 ：北 柴 胡 30 克 ,、 炒 子 芩1 8 克 ， 清 夏 6 克 ,， 枳 實(shí) 1 5 克 ,， 赤 芍 15 克 ， 大 葉金 錢 草 30 克 ,， 蒲 公 英 30 克 ,， 鮮 荷 葉 30 克 ， 生 姜3 片 ,， 大 棗 5 枚 ,。服藥一 付 ， 體 溫 復(fù) 常 ,， 5 付 服 完 ,，體 溫 一 直 未 升 。 因 舌 苔 仍 厚 ,， 上 方 加 佩 蘭 葉 9克 ， 淡 竹 葉 6 克 ,， 減 柴 胡 ,、 黃 芩 用 量 ， 繼 用 5 付 ,，舌 苔 亦 退 ,。復(fù) 查 B 超積 膿 消 失 。 按） ： 《 傷 寒 論 》 云 ： “ 傷 寒 中風(fēng) ,， 有 柴 胡 證 ,， 但見(jiàn) 一 癥 便是 ， 不 必 悉 具 凡 柴 胡 證 ,， 必 蒸 蒸 而振 ,，卻 發(fā) 熱 汗 出 而 解 。 ” 本 例 發(fā) 熱 乃 由 于 術(shù) 后 引 流 不暢 感染 所致 ,， 熱 雖 不 高 ,， 但 午后 發(fā) 熱 ， 微 惡 風(fēng) 寒 ，傍 晚汗 出而 解正 屬柴 胡證 ,。以赤 芍 易 白芍 ,， 活血散 瘀 ； 雖 無(wú) 嘔 惡 仍 用 姜 夏 ,， 取其 辛 開(kāi) 以助 黃芩 之苦 降 ,； 加 大 葉 金 錢 草 、 鮮 荷 葉 ,、 蒲 公 英 利 膽 化 濕 ,，清 熱 解 毒 ； 雖 有 乏 力 ,， 不 用 小 柴 胡 湯 而 用 大 柴 胡湯 者 ,， 熱 毒 未 清 ， 小 柴 胡 湯 之 人 參 ,、 甘 草 恐 助 紂為 虐,。 3、膽 囊 息 肉合 并 慢 性 膽 囊 炎 長(zhǎng) 期 低 熱 付 某 ,， 男 ,， 34 歲 。因 右 上 腹疼 痛反 復(fù) 發(fā) 作 伴 低 熱 ,、 自汗 ,、 盜 汗 、 乏力 半 年 余 ,，門診 以“ 膽囊息 肉合并慢性膽囊炎 ”收入院,。經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 ， 排 除 結(jié) 核 ,、 肝 炎 及 免 疫 系統(tǒng) 疾 病 ,， 而行 膽 囊 切 除 術(shù) 術(shù) 后 一 周 ， 傷 口恢 復(fù) 良好 ,， 腹 痛消 失 ,， 但 低 熱 仍 在 ， 體 溫 在 37． 0 ℃ ～ 37． 5 ℃左右 ,， 潮 熱 不 惡 風(fēng)寒 ,， 自汗 ， 盜 汗 ,， 衣 常濕 透 ,。形 體消 瘦 ， 面 色 黃 中 隱 紅 ,， 口苦 ,， 食 欲 不 振 ,， 脘 腹 徽脹 ， 小溲 微黃,， 便干 ,， 舌紅 苔薄黃 膩 ， 脈 弦滑 數(shù)此為膽腑郁熱未清 ,， 膽 胃不和 ,， 胃氣不降 擬大柴 胡 湯 化 裁 。北 柴 胡 30克 ,， 炒 子 芩 18 克 ,， 清 夏6 克 ， 枳 實(shí) 15 克 ,， 赤 芍 9 克 ,， 川 軍 3 克 ， 桂 枝 12克 ,， 白芍 9 克 ,， 細(xì) 生 地 18 克 ， 生 姜 3 片 ,， 大 棗 5枚 ,。二診， 體 溫 正常 ,， 自汗 ,、 盜 汗亦 減 輕 ，繼 服 5 付 ,， 體 溫 一 直 正 常,。 按 ）： 《 傷 寒論 》 云 ： 傷 寒 “ 日晡 所 發(fā) 潮熱 ， ? ?潮 熱 者 ,， 實(shí) 也 ,。 ” 本 例 低 熱 半 年 有 余 ， 伴 自汗 ,、 盜汗 ， 雖 潮 熱 不 惡 風(fēng) 寒 ,， 少 陽(yáng)實(shí) 熱 ,， 膽 熱 犯 胃 ， 腑 氣不 降 ,， 六 腑 以 通 為 用 ,， 故 用 大 柴 胡 湯 ； 但 自汗 說(shuō)明 仍 兼 表 虛 ,， 消瘦 盜 汗 說(shuō) 明 陰分 有 熱 ,， 故 加 桂 枝配 白 芍 調(diào) 和 營(yíng) 衛(wèi) ,， 加 生 地 清 陰分 之 熱 。 4,、膽石癥合并慢性膽囊炎 急性發(fā)作 狄 某 ,， 男 ， 56 歲 ,。因 右 上 腹疼 痛 反 復(fù)發(fā) 作 11 年 ,， 發(fā)作 并伴 高 熱 、 嘔吐 ,、 黃 疸1 天 ,， “ 膽 石癥 合并 慢性 膽 囊 炎急 性 發(fā)作 ”收 入 院 。入 院 前 一 天 ,， 因進(jìn) 食 油 膩 后 出現(xiàn) 右上 腹 劇 烈 疼 痛 ,， 向右 肩 背 部 放 射 ， 往 來(lái) 寒 熱 ,， 體溫 39． 5 ℃ ,， 惡 心 嘔 吐 ， 口干 口苦 不 欲飲 ,， 鞏 膜 及全 身 皮 膚 黃 染 ,， 小 便 黃 赤 ， 大 便 兩 日未 行 ,， 唇 紅干 裂 ,， 舌 紅 苔 黃 ， 脈 滑 數(shù) B 超 示 ： 膽 囊 多 發(fā) 結(jié)石 ,， 慢性膽囊炎 ,。此為結(jié)石 盤(pán)據(jù) ， 膽道受阻 ,， 膽汁外 溢 ,， 膽 熱渡 及 胃腑 ；北 柴 胡 50 克 ,， 炒 子 芩 24克 ,， 姜 半 夏 1 5 克 ， 杭 白 芍 3O 克 ,， 枳 實(shí) 1 8 克 ,， 川軍 6 克 ( 后 下 ) ， 大 葉 金 錢 草 30 克 ,， 海 金 沙 30克 ,， 雞 內(nèi) 金 12 克 ， 廣 郁 金 12 克 ,， 綿 茵 陳 60 克 ,，飛 滑 石 30 克 ( 包 煎 ) ,， 生 甘 草 6 克 ， 生 姜 20 克 ． 大 棗 5 枚 ,。急 煎 一 劑 頓 服 ,， 次晨 體 溫 37． 8 ℃ ， 大便 兩 次 ,， 腹 痛 大 減 ,， 繼 進(jìn) 一 劑 ， 體 溫 復(fù) 常 ,， 后 以原方 加 減 調(diào)理 三周 ,， 黃 疸 退 凈 后 ， 行 膽 囊 切 除術(shù) 按） ： 《 傷 寒 論 》 云 ： “ 傷 寒 十余 日,， 熱 結(jié) 在 里 ,，復(fù) 往 來(lái) 寒 熱 者 ， 與 大 柴 胡 湯 ,。 ”本 例 具 有 典 型 的大 柴胡 湯證 ： 寒 熱 往 來(lái) ,、 嘔 吐腹 痛 、 便 結(jié) ,。 熱盛 故重 用 柴 ,、 芩 ； 痛 劇 重 用 白芍 ,； 吐劇 重 用 姜 ,、 夏 ； 茵陳 ,、 大 葉 金 錢 草 ,、 海 金 沙 、 廣 郁 金 ,、 雞 內(nèi) 金 ,、 六 一散 清熱 利 尿 ， 利 膽 退 黃,。 ①大 柴 胡 湯 證 的 核 心 病 機(jī) 在 于 少 陽(yáng) 樞 機(jī) 不 利 ,， 膽 腑 郁 熱 無(wú) 論 有無(wú) 外 感 病 史 ( 如 例 1、例 2 均 無(wú) 外 感 病 因 可 循 ) ,， 只 要 病 機(jī) 相 符 ,， 即 可用 之。 ②大 柴 胡 湯 證 的 主 要 癥 狀 有 四 ： 即發(fā) 熱 ,、 腹 痛 、 嘔 吐 ,、 便 結(jié) ,。 但 臨 床 上 只要 辨 證 在 肝 膽系 ,， “但 見(jiàn) 一 癥 便 是 ， 不 必 悉具 ” ,。如 例1 僅 有 腹痛 欲吐 ,， 例 2 僅 有 發(fā) 熱 ， 例 3 僅 有 發(fā) 熱 ,、 便 干,。 ③應(yīng) 用 大 柴 胡 湯 在 用 藥 劑 量 和 藥 味 上 應(yīng) 根 據(jù) 癥 狀 靈 活 加 減 。 劑 量 上 ,， 熱 甚 重 用 柴 ,、 芩 ；嘔 甚 重 用 姜 ,、 夏 ,； 痛 甚 重 用 白 芍 ； 結(jié) 甚 重 用 枳 ,、黃 ,。 在 藥 味 上 ， 據(jù) 黃 疸 ,、 結(jié) 石 ,、 濕 熱 等 不 同 情 況 分別 伍 用 茵 陳 、 四 金化 石 丸 ,、 六 一 散 等,。 清 · 柯 琴《 傷 寒 來(lái) 蘇 集 》 “ 降氣 有 定 局 ， 故 大 柴 胡 湯 無(wú) 加 減法 ”之 說(shuō) ,， 誠(chéng) 屬偏 見(jiàn) ,。 ④關(guān) 于 下 ” 的指 征 。 大 柴 胡 湯 有 無(wú) 大 黃 ,， 歷 來(lái) 存 有爭(zhēng) 議,。 竊以 為 ， 原 方 有 無(wú) 大 黃 并無(wú) 關(guān) 緊 要 ,， 關(guān) 鍵 在于 有無(wú) 用大 黃之 指 征 ,。 少 陽(yáng) 膽腑 之 熱 每 多 波 及 胃腸 ， 六 腑 以通 為 用 ,， 有 便 結(jié) 者大 黃 固 然 可 用 ,， 即使 無(wú) 便 結(jié) 者 ， 若 胃 氣 上 逆 ,、 嘔吐 較 甚 者亦 可用 之 ,， 取 其 降氣 之 義 ， 只 是量 多 量少 ,， 先 下后 下 ,， 宜 權(quán)衡 之,。 ⑤中 醫(yī)之 少 陽(yáng)病 雖 然 與現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 之 肝 膽 系 疾 病 不 能 等 同 ， 但 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 診 為 肝 膽 系 疾病 者 ,， 無(wú)疑 為 大 柴 胡 湯 的 應(yīng) 用 提 供 了重 要 線 索 ,。 |
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