《傷寒論》第50天

小柴胡湯

144、婦人中風(fēng)七八日,，續(xù)得寒熱,，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者,，此為熱入血室,。其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時,，小柴胡湯主之,。

【辨證提要】

辨證要點：婦人經(jīng)期感受外邪導(dǎo)致或胸脅下滿如結(jié)胸狀；或寒熱如瘧,，發(fā)作有時,。

病機(jī)：婦女經(jīng)期，感受外邪,，熱與血相結(jié),。

治法：用小柴胡湯,。

148,、傷寒五六日，頭汗出微惡寒,，手足冷心下滿,，口不欲食大便硬脈細(xì)者，此為陽微結(jié),，必有表,，復(fù)有里也。脈沉,，亦在里也,。汗出，為陽微,。假令純陰結(jié),，不得復(fù)有外證，悉入在里,，此為半在里半在外也,。脈雖沉緊，不得為少陰病,。所以然者,，陰不得有汗，今頭汗出,，故知非少陰也,。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者,，得屎而解,。

【詞語解釋】

①陽微結(jié)：因熱結(jié)于里而大便秘結(jié)，叫做“陽結(jié)”,，熱結(jié)的程度輕,，叫做“陽微結(jié)”。

②純陰結(jié)：因脾腎陽虛,，陰寒凝結(jié),，溫運無力所致的大便秘結(jié)，叫做“陰結(jié)”,。沒有兼夾證的陰結(jié),，叫做“純陰結(jié)”。

229,、陽明病,，發(fā)潮熱，大便溏,，小便自可,，胸脅滿不去者，與小柴胡湯,。

【原文析義】

本條論陽明病柴胡證未去的治法,。雖謂陽明，實則少陽病未解,。凡陽明病發(fā)潮熱,，多為腑實已成之征，除潮熱之外,，當(dāng)有腹?jié)M硬痛,，大便硬結(jié)等證。且邪入陽明,，化燥成實,，傷津耗液，多見小便數(shù),，大便當(dāng)硬,。今雖見潮熱，但無腹?jié)M硬痛,，煩躁譫語之證,，且大便溏泄，小便自調(diào),，是病及陽明,，燥熱未實,，陽明腑證并未形成，再結(jié)合胸脅滿不去,，知少陽主證未解,。邪在少陽半表半里之位，當(dāng)從少陽論治,，宜用小柴胡湯,。

本條從病機(jī)而論，是少陽陽明同病,，以少陽為主,，不宜汗下，故以和解之法,。若陽明燥結(jié)較甚,，亦可和解兼以通下，取大柴胡湯之意靈活運用,。

230,、陽明病，脅下硬滿,，不大便而嘔,，舌上白胎者，可與小柴胡湯,。上焦得通,，津液得下,，胃氣因和,，身濈然汗出而解。

【原文析義】

本條論陽明病柴胡證未罷的治法及小柴胡湯的作用機(jī)理,?？煞侄卫斫狻?/span>

自“陽明病”至“可與小柴胡湯”為第一段,，論陽明兼少陽的辨證論治,。陽明病，不大便,，若伴有腹?jié)M硬痛,，潮熱譫語等，則為陽明腑實證已成,。今雖不大便,，然硬滿不在腹，而在脅下,，舌苔不黃不燥,，而為白色,，知陽明腑實證未成，燥熱尚輕,，可見不大便,，乃邪氣壅滯，三焦不利,，津液不布,，胃腸失潤所致。況且脅下硬滿為邪在少陽,，經(jīng)氣不利,；嘔又為膽熱內(nèi)郁，橫逆犯胃,，胃失和降所致,；舌上白苔為熱入未深，邪在半表半里之位,?？傊{下硬滿而嘔,、舌上白苔,，皆為少陽經(jīng)病，雖不大便,，不可攻下,，故治從少陽，可與小柴胡湯加減化裁,。

自“上焦得通”至“濈然汗出而解”為第二段,，論小柴胡湯的作用機(jī)理。小柴胡湯為和解之劑,，有疏利三焦,、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外,、和暢氣機(jī)的作用,。如上焦氣機(jī)宣通，則脅下硬滿可去,；津液布達(dá),，胃腸得以潤澤，則大便自調(diào),；胃氣和降,，則嘔逆自除。乃三焦通暢,，營衛(wèi)津液,，運行無阻,，則身濈然汗出而解。

231,、陽明中風(fēng),，脈弦浮大而短氣，腹都滿,，脅下及心痛,，久按之氣不通，鼻干,，不得汗,，嗜臥，一身及目悉黃,，小便難,，有潮熱，時時噦,，耳前后腫,。刺之小差，外不解,。病過十日,，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯,。

【辨證提要】

辨證要點：目黃,，身黃，黃色鮮明,，無汗,，小便不利，脅下脹痛,，嘔惡,，發(fā)熱微惡寒，或往來寒熱,。

病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄,，膽胃不和,，正氣略虛。

治法：疏利肝膽,，清熱祛濕,，調(diào)和肝脾。方用小柴胡湯,。

湯證辨析：用小柴胡湯治療的發(fā)黃證,，雖屬濕熱為患,，但病邪不盛，正氣略有不足,，以肝膽失疏,，肝脾不和，膽胃不和以及三焦氣機(jī)不利為突出表現(xiàn),。不同于用茵陳蒿湯治療的發(fā)黃證,，后者邪盛而正不虛，以濕熱蘊(yùn)結(jié),，熏蒸肝膽,，兼腑氣壅滯為主，三焦氣阻程度較重,。

266,、本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿,，干嘔不能食，往來寒熱,。尚未吐下,，脈沉緊者，與小柴胡湯,。

【原文析義】

本條主述太陽轉(zhuǎn)入少陽的脈證治法,。“本太陽病不解?！狈翘柌∪栽诙唤?，而是邪入少陽，疾病未能痊愈,。本條首揭此句,，是言少陽病既有本經(jīng)受邪而發(fā)者，也有太陽傳入者,。脅下硬滿即胸脅苦滿之甚,，由少陽受邪，經(jīng)氣不利所致,；干嘔不能食與心煩喜嘔,，默默不欲飲食同義，由膽熱內(nèi)郁,，木橫克土,，疏泄失職所致；往來寒熱是典型的少陽熱象,，乃正邪交爭所致,。尚未吐下,，自是未經(jīng)誤治，正氣未傷,，故無邪陷三陰之勢,。脈沉緊，是病已去表而轉(zhuǎn)入少陽之象,。邪離太陽之表,，則其脈不浮，相對之下,，亦可謂之沉,。緊，非少陽主脈,，然弦之甚者,，類似緊，故合稱沉緊,，此言脈象變化,，而測知邪去太陽，而轉(zhuǎn)少陽,。脈證合參,，是病在少陽無疑。病屬少陽,，當(dāng)和解樞機(jī),，故與小柴胡湯。