腰腿痛診斷：定性（因）診斷

軟組織（外傷/勞損）,、骨關(guān)節(jié)退變或骨折 ,、炎癥（結(jié)核、  風(fēng)濕等）,、腫瘤,、先天性 、牽涉性 ,、血管性 ,、代謝性、精神因素,。

定位診斷

腰的病變 (椎管內(nèi)外) ,、臀腿病變 、骶髂關(guān)節(jié)和髖病變 全身病的腰腿表現(xiàn),、內(nèi)臟牽涉 ,、神經(jīng)源性、 血管源性 ,、

受累解剖結(jié)構(gòu)：軟組織,、 骨關(guān)節(jié)、椎管

椎管內(nèi)外的鑒別 ：依據(jù)病史特點(diǎn),、理學(xué)檢查,、輔助檢查

一）病史特點(diǎn)：靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛、腹壓增高對(duì)疼痛的影響,、一日疼痛的變化,、下肢疼痛的性質(zhì)、病程演變特點(diǎn),、椎管內(nèi)的極端情況,。

1. 靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛

  腰椎管外軟組織損害：由于肌攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變,。長(zhǎng)期處于某種體位---靜臥狀態(tài)---加重缺血性---病損處軟組織無(wú)菌性炎癥的加劇,。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善,，疼痛可以逐漸緩解,。

  腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動(dòng)的臥姿下（脊柱無(wú)縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退,。腰椎負(fù)重狀態(tài)下的活動(dòng)使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇,，突出的間盤(pán)或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物,。運(yùn)動(dòng)后加劇疼痛,，或運(yùn)動(dòng)后突發(fā)疼痛,，而在靜臥時(shí)能緩解這種病理性刺激。

2. 腹壓增高對(duì)疼痛的影響

  椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用,，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí),，自然會(huì)因用力排便、咳嗽,、噴嚏等加劇疼痛  ,。 如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛,。 椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響,。

3. 一日疼痛的變化

   腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)：

   晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥,，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛,，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。

   腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻,，無(wú)痛或輕微疼痛,，如下床行走活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重,。

4. 疼痛的性質(zhì)：

   椎管內(nèi)病變：性質(zhì)為銳痛,、電刺激感 位置明確，可向小腿放射,。

   椎管外病變：深部鈍痛,，部位不明確，痛不過(guò)膝

5. 病程演變特點(diǎn)：

    椎管外組織損害：

    疼痛可以突然發(fā)作,，但一般在短期內(nèi)即可緩解,，且間歇期（緩解癥狀）長(zhǎng)，自限性明顯,，勿需特殊處理,。椎管內(nèi)病變：

    腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作,，漸頻,，發(fā)作期長(zhǎng)，一般須2-6周經(jīng)專門(mén)治療方能緩解,?？蔁o(wú)明顯的誘因，間歇期縮短,。

    如發(fā)作由由自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞,，也是病情嚴(yán)重性的表現(xiàn),。

6. 椎管內(nèi)的特殊情況：

   注意神經(jīng)損害的節(jié)段性與程度：   癥狀倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,，進(jìn)行性加重，且出現(xiàn)下肢無(wú)力,、沉重或萎縮現(xiàn)象,，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，慎行侵入性治療,。

二）理學(xué)檢查
     　一般檢查：1,、脊柱形態(tài)   2、腰椎活動(dòng)度   3,、壓痛點(diǎn)   4,、下肢肌肉萎縮   5、肌力改變   6,、感覺(jué)減退   7,、反射改變
    　特殊檢查： 1、直腿抬高試驗(yàn)   2,、健肢抬高試驗(yàn)   3,、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)   4、下肢肌肉萎縮   5,、仰臥挺腹試驗(yàn)   6,、屈頸試驗(yàn)   7、屈髖伸膝試驗(yàn)

三）輔助檢查： 1,、腰椎正側(cè)位片 2,、腰椎CT  3、腰椎MRI 4,、肌電圖

四）其它特殊檢查： 1,、血管造影 2、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 3,、SPECT   4,、超聲

一）臀腿病變

骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別:

其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng),、感覺(jué)或反射障礙,但無(wú)明確的神經(jīng)根性分布,。進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)時(shí),可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過(guò)膝。起病可緩可急,多有外傷,、勞累,、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺(jué),，可放射至大腿,，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收,，內(nèi)旋,，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,。腰椎CT、MRI鑒別,。

壓痛點(diǎn)與牽涉痛
         腰臀部壓痛點(diǎn),。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn),；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn),；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn),；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn),；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(zhǎng),、短肌腱及腱鞘）,。

功能檢查

  可以對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的位,。
　?。?） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；

（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群,；

（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小?。?/p>

（4）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn),；

（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀?。?/p>

（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn),、骨盆/擠壓試驗(yàn)

二）骶髂關(guān)節(jié)和髖痛及相關(guān)病變

1,、骨盆部腫瘤：

骶髂部腫瘤患者卻無(wú)腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根' 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累' 出現(xiàn)腰及病變下肢整個(gè)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為

感覺(jué),、運(yùn)動(dòng),、反射減弱或消失。

鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根,，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛,，ＭＲＩ、ＣＴ,、ＡＫＰ,、ＥＳＲ

2、骶髂關(guān)節(jié)病損

在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與腰椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗(yàn)較少陽(yáng)性,且壓痛點(diǎn)最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上,。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒(méi)有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治療,。

3、股骨頭壞死

股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無(wú)神經(jīng)根癥狀,，不過(guò)膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)疼痛或功能受限,，影像學(xué)：X-ray、CT,、MRI,。

三）全身疾病在腰腿的表現(xiàn)：

1、骨質(zhì)疏松癥,、2,、轉(zhuǎn)移癌、3,、多發(fā)性骨髓瘤波4血液病

四）脊柱腫瘤病變：

1,、椎管內(nèi)腫瘤：

夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時(shí)腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯,，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．

體檢平面與腰椎間盤(pán)突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn),，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位,；下肢疼痛或感覺(jué)障礙區(qū)域與椎間盤(pán)突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋排尿困難的原因,，腰骶ＭＲＩ鑒別

2,、腰椎轉(zhuǎn)移癌

對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能,。夜間痛和休息痛,，逐日加重、體重下降,、發(fā)熱消瘦食欲下降,、血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 X—RAY  CT  MRI SPECT

五）神經(jīng)源性 ：

1,、脊髓病變 2,、神經(jīng)根病變 3、復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）4,、幻肢痛 5,、紅斑肢痛癥 6、糖尿病性周圍神經(jīng)病

六）血管源性 ： 

1,、血栓閉塞性脈管炎 2,、血栓性深靜脈炎 3、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓 4、動(dòng)脈硬化

七）內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛 ：

1,、腎輸尿管結(jié)石 2,、盆腔綜合征  3、前列腺炎等

八）腰椎特發(fā)炎癥與感染

  1,、腰椎及椎間盤(pán)感染

  2,、椎體結(jié)核

疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛,，在勞累,、咳嗽、睡前疼痛加重 ,、低熱,、盜汗,。X 射線攝片檢查 CT  MRI和血沉實(shí)驗(yàn)  ppd  活檢

  3,、強(qiáng)直性脊柱炎

　　病史：夜間靜息痛 活動(dòng)后 好轉(zhuǎn)

　　體查：腰椎彈性差 “4”字試驗(yàn)陽(yáng)性

　　輔助檢查：X 射線攝片可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊、腰椎小關(guān)節(jié)改變,，CT示骶髂關(guān)節(jié)破壞改變,，血沉高，ＨＬＡＢ２７陽(yáng)

  4,、腰椎,、椎間盤(pán)感染

九）精神因素的鑒別

  就診時(shí)有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重,，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診,，無(wú)陽(yáng)性體征，有時(shí)局部壓痛和感覺(jué)減退,，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變,。鑒別要點(diǎn)是體格檢查與主訴明顯不相符。