經(jīng)前路多節(jié)段椎間盤切除融合術(shù)被認(rèn)為是多節(jié)段頸椎病和頸椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。大多數(shù)患者可以獲得良好的減壓效果,，并且神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)良好,。

然而，經(jīng)前路多節(jié)段融合術(shù)后會顯著降低頸椎的生理活動度,，同時會改變鄰近節(jié)段的運(yùn)動水平,，增加生物力學(xué)應(yīng)力；同時也可能會加速鄰近節(jié)段的退行性變,。而與之相對的頸椎間盤置換術(shù)旨在盡可能多地保留手術(shù)部位和鄰近節(jié)段的生理活動度,，這種非融合治療措施也許會成為解決此類問題的一個辦法。

來自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的任先軍教授等針對這一問題開展了研究,。他們認(rèn)為在治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥的問題上更推薦使用椎間盤置換結(jié)合頸椎融合的辦法,，文章發(fā)表在近期的 Clincal  Spine Surgery 上。

該研究對 26 例多節(jié)段頸椎間盤突出癥的患者采用了單一節(jié)段椎間盤置換結(jié)合相鄰節(jié)段融合的治療方法,。其中男性 17 例,，女性 9 例，年齡在 35 歲至 63 歲之間（平均年齡 47 歲）,。

椎間盤突出位于 C4/C3,、C4/C5 有 1 例，C5/C4,、C5/C6 有 11 例,，C5/C6、C7/C6 有 7 例,，C4/C5,、C6/C7 有 3 例,，C5/C4、C5/C6,、C7/C6 有 4 例,。有 12 例患者是脊髓型頸椎病，14 例是神經(jīng)根型頸椎病,。

通過術(shù)后動態(tài) X 線攝像來觀察植入椎間盤的穩(wěn)定性及活動范圍,、cage（骨圈/鈦網(wǎng)）的融合及移位情況。根據(jù)日本骨科協(xié)會評分（17 分）,、頸部功能障礙指數(shù)和 Odom 標(biāo)準(zhǔn)評價其臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)功能結(jié)果,。

手術(shù)技巧

圖 1  患者體位及手術(shù)入路示意圖

患者仰臥位并維持頸椎生理性前凸的位置，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)頸前入路進(jìn)行椎間盤切除術(shù),。對于椎間盤置換術(shù)來說,，需要清理所有椎間盤組織及軟骨終板，位于椎體后緣的骨贅也應(yīng)全部去除,。如果后縱韌帶破裂的話,，需要切除后縱韌帶并將游離的椎間盤取出。

對于脊髓型頸椎病的患者,，進(jìn)一步切除增厚的后縱韌帶會獲得更好的減壓效果,，最后植入相匹配的 Bryan 椎間盤假體。

而對于需要進(jìn)行融合的頸椎節(jié)段,，同樣經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)頸前入路首先切除椎間盤組織，并完全切除骨贅和后縱韌帶,。然后仔細(xì)處理椎體終板以便與融合物表面良好貼合,，應(yīng)注意保留盡可能多的皮質(zhì)骨。

通過試模選擇型號合適的 cage,，將來自減壓處的自體骨組織放入 cage 中,，最后植入 cage。其中有兩名患者從減壓處未能獲得足夠的骨組織,，需要通過微創(chuàng)的辦法在髂嵴處獲取額外的移植骨塊,。

術(shù)后管理 

患者可在術(shù)后第 2 天下地，在術(shù)后 1～2 天拔出引流管,，在術(shù)后最初 3～4 周使用頸托固定,。可以允許間歇性的頸部屈伸功能鍛煉,，這樣做有助于在以后的日常生活中恢復(fù)頸部生理性活動,。

所有患者在術(shù)后 10 天內(nèi)需要每天使用塞來昔布 200 mg。在隨訪過程中定期復(fù)查動態(tài) X 片,。

影像學(xué)測量

每次隨訪都拍攝動態(tài) X 片和頸部屈伸位 X 片以便觀察植入部位假體的穩(wěn)定性和頸椎的活動范圍（ROM）,。

以 Cobb 法對測量 ROM,，以 Goffin 等和 Bryan 等制訂的標(biāo)準(zhǔn)評價假體的移位程度，以 BSF 標(biāo)準(zhǔn)評價 cage 的融合程度,，通過影像學(xué)檢查觀察是否有連續(xù)性骨小梁穿過 cage-終板界面,、以及終板周圍是否有 X 線透亮影。

結(jié)果

該研究中所有患者均接受單一節(jié)段 Bryan 椎間盤置換術(shù)和鄰近節(jié)段 cage 融合術(shù),。其中,，有 23 名患者的置換節(jié)段與融合節(jié)段相鄰，另外 3 名患者不相鄰,。隨訪時間為 24～47 個月,。

所有置換的 Bryan 椎間盤均獲得了良好的穩(wěn)定性，椎間盤置換患者的術(shù)后平均 ROM 是 9.5°,。所有以 cage 融合的患者均獲得了穩(wěn)定的融合,，術(shù)后未發(fā)生 cage 下沉或移位。

最后一次隨訪時發(fā)現(xiàn)：日本骨科協(xié)會評分（17 分）從 9.2 分提高到了 13.5 分,。頸部功能障礙指數(shù)從 40.8 分降低到了 28.5 分,，根據(jù) Odom 標(biāo)準(zhǔn)評價的臨床成功率為 84.6%。

圖 2  42 歲女性患者,，患脊髓型頸椎病 4 年,。（A）術(shù)前 X 片提示 C4/C5 和 C5/C6 節(jié)段椎間盤退行性變；（B）MRI 提示 C4/C5,，C5/C6 節(jié)段椎間盤突出,；（C、D）術(shù)后即刻 X 片顯示植入的人工椎間盤和 cage 均位置良好,；（E,、F）術(shù)后 3 年半時伸屈位 X 片顯示人工椎間盤活動度良好。植入的 cage 獲得良好骨融合,。無任何植入物松動或移位的征象

圖 3  51 歲男性患者,，患神經(jīng)根型頸椎病伴右上肢放射 1 個月。（A）術(shù)前 X 片提示 C5/C6 節(jié)段不穩(wěn)伴生理性前凸減少,；（B）MRI 提示 C4/C5,，C5/C6 節(jié)段椎間盤突出；（C,、D）術(shù)中透視及術(shù)后即刻 X 片顯示植入的人工椎間盤及 cage 均位置良好,；（E、F）術(shù)后 2 年時伸屈位 X 片顯示人工椎間盤屈伸活動度滿意,，cage 已牢固融合,。無任何植入物松動和移位的表現(xiàn) 

結(jié)論

1. 人工椎間盤置換術(shù)可以在重建頸椎穩(wěn)定性的同時保留頸椎生理性活動單元的活度度，為頸椎功能的重建提供了可能。因此頸椎間盤突出癥和脊髓型頸椎病可以作為椎間盤置換的手術(shù)指征,。

2. 術(shù)后早期臨床結(jié)果表明,，頸椎間盤置換結(jié)合相鄰節(jié)段椎間融合術(shù)在多節(jié)段頸椎退行性變可以獲得良好的穩(wěn)定性和滿意的活動度，有助于恢復(fù)頸椎大角度的活動,，避免多節(jié)段置換可能帶來的并發(fā)癥并減少醫(yī)療費(fèi)用,。但術(shù)后長期結(jié)果仍需進(jìn)一步的深入研究。

3. 目前為止的研究已經(jīng)表明單一節(jié)段椎間盤置換術(shù)后早,、中期結(jié)果良好,。

4. 理論上講可以進(jìn)行多節(jié)段頸椎間盤置換術(shù)，但這會增加手術(shù)難度,，并會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,。目前幾乎沒有關(guān)于多節(jié)段頸椎間盤置換術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，因此一些學(xué)者認(rèn)為頸椎多節(jié)段病變是椎間盤置換的禁忌證,。