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門(mén)脈高壓是怎么回事？?jī)?nèi)科介入如何治療,？ 整理｜好大一只龍貓 講者｜武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科 陶文惠 來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界消化頻道 門(mén)脈高壓是指匯入肝臟最重要的門(mén)靜脈及其屬支壓力增高導(dǎo)致的一系列癥狀和改變,。門(mén)脈高壓常引起食管胃底靜脈曲張甚至破裂出血、脾功能亢進(jìn),、腹水,、肝肺綜合征,、肝腎綜合征等，統(tǒng)稱(chēng)為門(mén)脈高壓癥,，尤其是食管胃底靜脈曲張破裂引起的大出血常導(dǎo)致患者的死亡,。 武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陶文惠老師就《門(mén)脈高壓內(nèi)科介入治療》在醫(yī)生站作了精彩的報(bào)告，小編簡(jiǎn)要整理,，以饗讀者,，更多精彩內(nèi)容前往醫(yī)生站觀看。 1 門(mén)脈高壓是怎樣發(fā)生的,？ 肝臟是匯集腹部開(kāi)始往下所有器官組織血流的器官,，血液在這里完成解毒，血液內(nèi)各種成分代謝,，最后再流入肺和心臟,。這些血液通過(guò)各個(gè)分支血管，最終匯入門(mén)靜脈流入肝臟,。一旦門(mén)靜脈主干或遠(yuǎn)端分支壓力增高,，發(fā)生堵塞，就像堰塞湖或高速公路堵車(chē)一樣后方的河流或公路就會(huì)發(fā)生擁堵,、河水漫灌,、車(chē)流不能正常通行。反映到門(mén)脈系統(tǒng)就是脾臟因?yàn)檠軌毫υ龈叨[脹增大,，功能亢進(jìn),；食道等器官的小血管也擴(kuò)張，壓力增高,，最終破裂出血,；血管內(nèi)壓力增高，毛細(xì)血管通透性增加,，血管內(nèi)體液滲出到腹腔,，形成腹水等等。 2 門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)有哪些,？ 脾腫大：脾功能亢進(jìn),； 側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：PVP＞200 mmH2O 食管胃底靜脈曲張：胃管狀V-食管V、肋間V,、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V,、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V 腹水 3 食管胃靜脈曲張出血 我們知道,，食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）時(shí)常會(huì)導(dǎo)致患者的死亡,，也是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化無(wú)食管靜脈曲張（EV）的患者,，有5%在1年后會(huì)發(fā)展為EV,，28%在3年后發(fā)展為EV；對(duì)于輕度EV患者,，12%的患者在1年后發(fā)展為重度EV,，31%的患者在3年后發(fā)展為重度EV；食管靜脈曲張出血的患者1年內(nèi)再次出血的概率可以達(dá)到60%~80%,。門(mén)脈高壓的患者中有5%~33%的患者會(huì)出現(xiàn)胃靜脈曲張（GV）,，死亡率可以高達(dá)45%。 那么,，門(mén)脈高壓為何會(huì)引起靜脈曲張破裂出血,？ 1. 腐蝕學(xué)說(shuō)：由于食管粘膜的炎癥，特別是反流性食管炎,，使變薄的曲張靜脈極易受到損害,，吞咽粗糙質(zhì)硬的食物導(dǎo)致靜脈破損出血； 2. 爆裂學(xué)說(shuō)：主要由于門(mén)靜脈高壓引起曲張靜脈內(nèi)流體靜壓過(guò)高,，導(dǎo)致破裂出血,，并認(rèn)為形成靜脈曲張的因素就是曲張靜脈破裂的原因。 食管胃靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素又有哪些呢,？ 1. 門(mén)脈壓力升高：HVPG＞12 mmHg,； 2. 曲張靜脈程度加重：從輕度進(jìn)展為重度或內(nèi)鏡篩查時(shí)有紅色征； 3. 重度曲張靜脈：失代償期肝硬化（Child-Pugh B/C）,； 4. 第一次曲張靜脈出血后：肝功能繼續(xù)惡化,、持續(xù)性酗酒、腹水,、酸反流,。 4 食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)科介入治療 近年來(lái)靜脈曲張出血總生存率雖有所提高，但是治療仍是臨床上一大挑戰(zhàn),，仍有高達(dá)20%~30%的患者死亡,，死亡與初始止血失敗或早期再出血有關(guān)。食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)科介入治療主要有三種方法：硬化劑注射（EIS）,、套扎術(shù)（EVL）,、胃組織粘合劑注射或聯(lián)用方案，方法各有利弊,。 硬化治療 硬化劑注射常用乙氧硬化醇或魚(yú)肝油酸鈉，以曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁的方式注射,，使曲張靜脈內(nèi)形成血栓,、血管硬化以及周?chē)w維化，壓迫和閉塞曲張靜脈，達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的,。但由于應(yīng)用的是化學(xué)制劑,，可能引起食管潰瘍、穿孔,、狹窄,、發(fā)熱、胸痛等并發(fā)癥,； 適應(yīng)證 急性食管靜脈曲張破裂出血 反復(fù)出血間歇期 曾接受分流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血 全身情況不耐受外科手術(shù) 藥物治療和三腔管壓迫治療無(wú)效者 套扎治療中并發(fā)出血 禁忌證 合并心肺重要器官疾患,、肝性腦病或出血性休克； 出血合并呼吸衰竭者,； 正在不斷大嘔血者,； 長(zhǎng)期應(yīng)用三腔二囊管； 嚴(yán)重出血傾向,，凝血機(jī)制障礙者,； 病人及家屬不能配合者； 并發(fā)癥 食管潰瘍,、食管穿孔,； 胸骨后痛、吞咽困難,、食管狹窄,； 繼發(fā)出血：指注射點(diǎn)滲血或噴血； 發(fā)熱：如體溫＞38.5℃,，應(yīng)警惕菌血癥或敗血癥,。 套扎治療 套扎術(shù)：用橡皮圈結(jié)扎含有曲張靜脈的食管粘膜，以物理方法阻斷曲張靜脈血流,，隨后在套扎處有靜脈血栓形成,、組織壞死并逐漸纖維化達(dá)到止血和減少再出血的目的，套扎術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷,，療效顯著,，并發(fā)癥少，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是套扎環(huán)在結(jié)扎后 24 小時(shí)內(nèi)滑脫,，引起出血,； 禁忌證 過(guò)于短小的靜脈； 過(guò)于粗大的靜脈,； 食管炎,； 不能吸入圓柱狀附著器內(nèi)的靜脈。 組織粘合劑治療 組織粘合劑：主要應(yīng)用于胃靜脈曲張,，臨床上常用氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）,，當(dāng)其遇到血液中的陰離子后立即發(fā)生固化,，起到閉塞血管，控制曲張靜脈破裂出血的效果,，療效肯定,，已在指南中列為一線(xiàn)治療，主要風(fēng)險(xiǎn)是異位栓塞,、排膠時(shí)的潰瘍形成,、再出血和損傷內(nèi)鏡設(shè)備。 方法：明治夾心法（高糖 粘合劑 高糖）（碘化油 粘合劑 碘化油）（聚桂醇 粘合劑 聚桂醇） 并發(fā)癥：發(fā)熱,、胸骨后痛,、敗血癥、縱隔炎,、肺腦血管栓塞 5 門(mén)脈高壓的TIPS治療 TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù),。是治療門(mén)脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法,。它利用外科分流原理,，通過(guò)一系列介入器具的使用，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈間建立起人工分流通道,，從而降低門(mén)脈壓力,，減少或消除由于門(mén)脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀,。 TIPS適應(yīng)證 門(mén)靜脈高壓癥伴胃食管靜脈曲張破裂出血（含急性大出血）,； 反復(fù)發(fā)作性靜脈曲張破裂出血且經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者； 門(mén)靜脈高壓癥致頑固性腹水,； Budd-Chiari綜合征,； 肝移植術(shù)前的過(guò)度治療。 禁忌證 1. 絕對(duì)禁忌證 右心衰竭伴中心靜脈壓升高,； 肝臟多囊性病變,； 嚴(yán)重肝功能損害； 巨大肝癌侵犯肝門(mén),，可能妨礙內(nèi)支撐器置放,。 2. 相對(duì)禁忌證 肝內(nèi)或全身急性感染； 嚴(yán)重肝性腦病尚未得到有效控制者,； 門(mén)靜脈血栓形成,。 并發(fā)癥及處理 1. 狹窄與閉塞 是造成再出血和腹水的原因，亦為影響經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門(mén)體分流術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期療效的主要因素,。經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門(mén)體分流術(shù)術(shù)后狹窄與閉塞率多在30%以上,。與操作不當(dāng)，如支架釋放時(shí)沒(méi)有撐開(kāi)整個(gè)分流道,、支架釋放后成角扭曲,、頻繁穿刺刺激肝,、門(mén)靜脈壁或抗凝不當(dāng)，引起血栓形成及假內(nèi)膜增生有關(guān),； 2. 肝性腦病 發(fā)生率5%，且絕大部分可被臨床控制,； 3. 與操作有關(guān)的并發(fā)癥有肝動(dòng)脈損傷,、肝梗死、肝包膜損傷,、腹內(nèi)出血,、膽道損傷、氣胸,、心包填塞等,，其他并發(fā)癥還有ARDS、腎功衰,、肝功衰,、敗血癥、支架游走等,，但這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率較低,。 門(mén)脈高壓引起的臨床病癥是內(nèi)外科常見(jiàn)的急重癥，醫(yī)生需嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下及TIPS治療的適應(yīng)證及禁忌證,，把握適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī),，選擇合理的治療方式，可有效延長(zhǎng)患者的生存期,，提高生存質(zhì)量,。 如何收聽(tīng)該課程？ 下載“醫(yī)生站”App,，在“講座→視頻”中搜索《門(mén)脈高壓內(nèi)科介入治療》,，即可收聽(tīng)。 如何觀看醫(yī)生站網(wǎng)頁(yè)版,？ 直接輸入網(wǎng)址：http://web.,，或搜索“醫(yī)學(xué)界”，即可進(jìn)入醫(yī)生站網(wǎng)頁(yè)版,。大屏講座,，等你來(lái)聽(tīng)！ 如何下載醫(yī)生站,？ |
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來(lái)自： 在水一芳zg > 《消化內(nèi)鏡》
