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肝硬化門靜脈高壓癥為什么會出現(xiàn)嘔血,、痔瘡和腹水等表現(xiàn),？這要從肝硬化與門靜脈高壓的關(guān)系說起,。肝硬化時，由于種種原因引起大量肝細(xì)胞變性,、壞死，肝細(xì)胞纖維增生及結(jié)節(jié)形成,，引起肝細(xì)胞排列紊亂,，破壞門靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)與肝小葉竇狀隙的溝通，使來自消化道的大量血液回流受阻,，淤滯在門靜脈系統(tǒng),，引起門靜脈系統(tǒng)高壓,。 術(shù)中所見肝硬化 肝小葉的結(jié)構(gòu) 那么什么是門靜脈系統(tǒng)？門靜脈系統(tǒng)由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,，與腔靜脈系統(tǒng)相比,，在機能和結(jié)構(gòu)上具有以下特點：１,、門靜脈是肝的機能血管,，收集了胃腸道、脾,、胰,、膽囊的毛細(xì)血管血液,，攜帶豐富的營養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝臟,，除作為肝本身的代謝能源外,，還合成新的物質(zhì),，供給全身組織的需要,。２,、其起止端均為毛細(xì)血管,，起始于胃,、腸,、胰,、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇狀隙,。
門靜脈 門靜脈系統(tǒng)血液主要來自消化道腹段(包括食管胸段下段至直腸上部)、脾,、胰、肝外膽道及肝圓韌帶等處。在正常情況下,，門靜脈血液均匯入肝。門靜脈的屬支自上述各器官內(nèi)的毛細(xì)血管叢開始,，逐次匯成門靜脈干,。門靜脈干分成左,、右支進入肝后反復(fù)分支,，在肝小葉間形成各級不同的小葉間靜脈,。這些靜脈再分支，當(dāng)管徑達280μm時,，即分出入口小靜脈,，它們在肝小葉內(nèi),，注入肝血竇或竇狀隙，以后各肝血竇的血液再匯入肝小葉的中央靜脈(即肝靜脈的起始部),，而中央靜脈又匯入小葉下靜脈,，最后經(jīng)肝靜脈匯入下腔靜脈,。因此,，門靜脈系統(tǒng)的血液在入心之前,，通過兩組毛細(xì)血管,，即有關(guān)的消化道,、脾,、胰以及肝外膽造等器官的毛細(xì)血管和肝內(nèi)的竇狀隙,。門靜脈系統(tǒng)的正常壓力約在13～24cmH2O之間,。門靜脈高壓時通常在25-40cmH2O之間，直徑大于1.5cm,。 門靜脈為腹腔中較大的靜脈干,。其長度平均為6.75cm(4.9cm～9.2cm)；其近端管徑在成人平均為1.5cm(0.7cm～2.7cm),。門靜脈及其主要屬支有時出現(xiàn)靜脈瓣,，但隨年齡的增長,，靜脈瓣出現(xiàn)率依次減少,，而門靜脈則無靜脈瓣。 門靜脈的組成與毗鄰：門靜脈由不成對的靜脈組成,。門靜脈在第2腰椎右側(cè),、胰腺頸的后面，由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成,，或由腸系膜上靜脈,、脾靜脈與腸系膜下靜脈三者共同匯合而成。 門靜脈自其匯合處,，向右上方經(jīng)十二指腸第一部、胃十二指腸動脈和膽總管的背面,，隔網(wǎng)膜孔(Winslow)在下腔靜脈的前方,，行于肝十二指腸韌帶兩層漿膜之間,，門靜脈位于膽總管(右)和肝固有動脈(左)兩者當(dāng)中的微后方,。
門靜脈的屬支 腸系膜上靜脈 脾靜脈 腸系膜下靜脈 胃左靜脈(胃冠狀靜脈) 胃右靜脈 胃網(wǎng)膜右靜脈 (l)腸系膜上靜脈伴行于同名動脈的右側(cè)，沿腸系膜根上行,，經(jīng)十二指腸水平部前面，至胰頸后方與脾靜脈匯合,，形成門靜脈,。 腸系膜上靜脈外科干,，腸系膜上靜脈在胰腺下緣處，收納來自胰頭及鉤突的2條～5條小靜脈,。這些小靜脈進入腸系膜上靜脈的右后壁，且行程較短,。是回結(jié)腸靜脈與Henle干(右結(jié)腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的匯合支)之間的一段腸系膜上靜脈。此段靜脈一般成人長3cm～4cm,。門靜脈高壓癥時,，有時用此段靜脈行腸—腔分流術(shù),。 (2)脾靜脈是門靜脈的重要屬支，其血流量等于門靜脈的20％以上,，脾靜脈除上述的收納腸系膜下靜脈外,，還收納多數(shù)的胰腺小靜脈支，一般在胰尾部上緣有4條～6條胰尾小靜脈匯入脾靜脈,。 (3)胃左靜脈收納胃小彎側(cè)多半的胃前,、后壁的諸靜脈支后,，離開胃壁進入胃胰襞內(nèi)，并轉(zhuǎn)彎向右下,，于轉(zhuǎn)彎處的凸側(cè)收納食管靜脈支或稱高位食管支,，然后向右下匯入門靜脈或脾靜脈等處,。 (4)腸系膜下靜脈由腸系膜下動脈的諸分支的伴行靜脈所匯成,，在壁腹膜的深面上行,。腸系膜下靜脈引流左半結(jié)腸及直腸上部的血液,，而腸系膜上靜脈除引流右半結(jié)腸血液外，還引流整個空腸,、回腸、十二指腸的一部及胰頭、鉤突部的靜脈血,。 (5)胃右靜脈一般較胃左靜脈細(xì)小,，引流胃壁的區(qū)域也較小，胃右靜脈與胃左靜脈多有吻合,。 (6)胃網(wǎng)膜右靜脈一般較胃網(wǎng)膜左靜脈粗大,，與胃網(wǎng)膜左靜脈多有吻合,。除引流胃壁相應(yīng)區(qū)域的血液外,，還有屬支引流大網(wǎng)膜右半的血液。 門,、體靜脈間的側(cè)支吻合 門靜脈系統(tǒng)與體腔靜脈系統(tǒng)之間存在著多處吻合支,。正常時，這些吻合支均很細(xì)小,，血液流向各自系統(tǒng)而呈分流狀態(tài),。但當(dāng)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力增高時,，血液可逆流至體腔靜脈系統(tǒng),，細(xì)小的吻合支可發(fā)生曲張，構(gòu)成側(cè)支循環(huán)的途徑,。曲張的小靜脈可發(fā)生出血，使病情加重或危及生命,。側(cè)支吻合的部位如下,。 (1)食管下段：門靜脈系統(tǒng)的胃左靜脈，收納來自食管下段的食管靜脈支(高位食管支),，而食管靜脈支又與上腔靜脈系統(tǒng)的半奇靜脈、奇靜脈及上腔靜脈的其他小屬支相通連,。兩組靜脈在食管下段的粘膜下層中存在著許多吻合支,。這些靜脈缺乏堅韌的結(jié)締組織支持,，門靜脈高壓癥時,，易致曲張向食管內(nèi)凸出，乃致破裂,，發(fā)生大出血,。當(dāng)行胃管、胃鏡或食管鏡檢查時,，或吞咽粗硬食物時,，常易使其破裂出血,。這就引起了上消化道大出血的重要原因之一。 腹腔鏡下食管胃底靜脈曲張 胃鏡下食管靜脈曲張
(2)胃底部：胃網(wǎng)膜左靜脈,、脾靜脈小屬支(包括胃后靜脈),，通過胃短靜脈與食管靜脈叢相通連。 (3)臍周圍：肝圓韌帶和鐮狀韌帶中,，有細(xì)小的附臍靜脈主要的一支位于圓韌帶的內(nèi)部或表面,，連接于臍部皮下靜脈(腹壁上、下靜脈,，是腔靜脈系統(tǒng)的屬支)與門靜脈左支之間,。附臍靜脈中的瓣膜方向，正常時引導(dǎo)血液流向肝,，門靜脈高壓癥時,，附臍靜脈擴張，使瓣膜功能不全,，血液發(fā)生逆流,，引起臍周圍靜脈曲張，稱“海蛇頭”,。
門靜脈高壓癥腹壁靜脈曲張,，“海蛇頭” 附臍靜脈也有人稱之為副門靜脈。所謂副門靜脈包括其他在肝附近或內(nèi)部與門靜脈相連的許多小靜脈支,。這類靜脈有膽囊深部靜脈,、沿膽總管上行的靜脈、肝動脈壁上的小靜脈以及在三角韌帶,、冠狀韌帶及肝裸區(qū)連接肝與膈的一些小靜脈,。 (4)直腸下段：直腸上靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈；直腸中,、下靜脈匯入體腔靜脈系統(tǒng)的髂內(nèi)靜脈,。直腸上靜脈與直腸中、下靜脈在直腸下段存在著廣泛的吻合支,，主要位于粘膜下層中。門靜脈高壓癥時,，易致曲張而形成痔,，對于由這種原因形成的痔，一般不應(yīng)手術(shù)切除,，以保持側(cè)支循環(huán),。
門靜脈高壓癥時，吻合支易致曲張而形成痔 (5)臟器裸區(qū)與體壁間：在十二指腸,、胰腺,、結(jié)腸及肝的無腹膜覆蓋區(qū)與體壁之間有許多小靜脈相連,，這類靜脈稱Retzius靜脈。在腹膜后間隙中有許多門靜脈系統(tǒng)的小屬支,，連接于門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)中的腰靜脈,、下部肋間靜脈及膈的靜脈等。 以上各處的門,、腔靜脈系統(tǒng)間的側(cè)支循環(huán),，在門靜脈高壓癥時，不一定均發(fā)生曲張,，這可能與病變部位或其他解剖及病情輕重等因素有關(guān),。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化病人有94％發(fā)生食管下段及直腸下段靜脈曲張,，32％有體壁與臟器裸區(qū)間靜脈曲張,，17％有臍周圍靜脈曲張。 門靜脈壓力升高達到一定程度,，就會另找出路使血液回到右心,。這些平時很少開通的支流，在門靜脈高壓及大量血液沖擊下逐漸開放以緩解壓力,，從而導(dǎo)致門靜脈與腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)開放,，常見有食道、胃底靜脈,。食道靜脈細(xì)而表淺,，門靜脈瘀血的大量涌入，使其靜脈扭曲怒張,，狀似蚯蚓,，形成食道下端靜脈曲張。另外還有腹壁靜脈曲張及痔靜脈擴張等,。
門靜脈高壓時食管胃底,、臍周和直腸肛管靜脈吻合區(qū)擴張的模式圖 肝硬化門靜脈高壓腹水的原因 1.門靜脈壓力增高：超過一定壓力時腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高組織液回吸收減少而漏入腹腔。
肝硬化門靜脈高壓腹水和腹壁靜脈曲張 2.低白蛋白血癥：白蛋白較低時血漿膠體滲透壓降低致血液成分外滲,。 3.淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙致膽淋巴液生成增多超過胸導(dǎo)管引流的能力,，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。 4.繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加,。 5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加,。 6.有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加前列腺素心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低從而導(dǎo)致腎血流量排鈉和排尿量減少。 |
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