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周福明 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師,、兼職教授,。
瘙癢又稱風(fēng)瘙癢,，是一種無(wú)明顯原發(fā)性皮膚損害而以瘙癢為主要癥狀的皮膚感覺(jué)異常的病證。皮膚瘙癢令人難耐,，很多患者不斷搔抓,，引起抓痕,，甚則引起血痂、色素沉著及苔蘚樣變化等繼發(fā)皮膚損害,，嚴(yán)重影響患者的身心健康,。 一、脾虛濕蘊(yùn) 主癥：發(fā)病較緩,，瘙癢,，皮損微紅，抓后可有糜爛及滲出,，可伴鱗屑,；伴納少，腹脹,，便溏,，易疲乏，關(guān)節(jié)不利,，舌淡胖,，苔白膩，脈弦滑,。 分析：腎陽(yáng)衰微,，先天不補(bǔ)后天，則脾失溫養(yǎng),，終致脾腎衰憊,，脾不運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn),，日久而成濁毒,，壅滯三焦，因其不能從水道外排,，則外溢肌膚,，終致濕毒外溢肌膚，故見(jiàn)肌膚瘙癢,；脾虛,，則納運(yùn)無(wú)力，故見(jiàn)納少,；食入難消,，食滯胃脘，故腹脹,；脾虛不運(yùn)則大便溏瀉,；脾虛，氣血生化不足，精微不養(yǎng)四肢故而疲乏,；舌淡胖,，苔白膩，脈弦滑,，均乃脾虛濕蘊(yùn)之征,。 治法：健脾利濕,，止癢,。 方劑：溫脾湯合防己黃芪湯加味,。 常用藥物：生大黃,、西黨參,、制附子,、干姜,、甘草,、漢防己、黃芪,、炒白術(shù),、車前草,、豬苓、茯苓,、紫荊皮,、地膚子、白鮮皮等,。 方解：方取溫脾湯溫補(bǔ)脾陽(yáng),，此寓攻下濕濁之邪，取防己黃芪湯健脾益氣,、化水利濕,。 方中黃芪、西黨參,、炒白術(shù)健脾益氣,，豬苓、茯苓,、炒白術(shù),、車前草利水滲濕，制附子,、干姜益氣溫陽(yáng),，紫荊皮、地膚子,、白鮮皮祛濕止癢,，甘草調(diào)和諸藥。全方具有健脾益氣,、祛濕止癢之功,。 加減：若濕毒較重，伴關(guān)節(jié)腫脹不利,，可加用土茯苓以解毒除濕,，通利關(guān)節(jié)，若紅腫且面廣者可加用桑白皮,，酌加大黃瀉熱利水,，如大便溏薄者，易生大黃為制大黃,，并加仙茅、肉桂以溫脾陽(yáng),，泄?jié)駶帷?/p> 二,、血虛肝旺 主癥：一般老年人多見(jiàn)，病程較長(zhǎng),，瘙癢,，皮膚干燥，抓破后可少量脫屑,，血痕累累,；伴頭暈眼花，失眠多夢(mèng),，情緒起伏，可誘發(fā)及加重,，舌紅,，苔薄，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。 分析：年老患者,，久病體虛，且脾腎衰憊,，營(yíng)血俱虧,，氣陰兩虛,，氣血不足則易生風(fēng)、生燥,，而見(jiàn)瘙癢；氣陰不足,，體膚失養(yǎng),，故皮膚干燥,，抓破后可少量脫屑,，血痕累累,；氣血不足,，心失所養(yǎng)而見(jiàn)失眠多夢(mèng)，或見(jiàn)臟腑氣機(jī)失調(diào),，且情志抑郁,，煩惱焦慮,，五志化火，肝火化熱動(dòng)風(fēng),，亦發(fā)瘙癢,，伴頭暈眼花,；若遇情緒起伏，可誘發(fā)及加重,；舌紅，苔薄,，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)均是血虛肝旺之征,。 治法：養(yǎng)血平肝，祛風(fēng)止癢,。 方劑：養(yǎng)血潤(rùn)膚飲加減,。 常用藥物：當(dāng)歸、熟地黃,、黃芪,、天冬、麥冬,、桃仁泥,、紅花、升麻,、黃芩,、白蒺藜、荊芥,、防風(fēng)等,。 方解：方中當(dāng)歸、熟地黃滋陰養(yǎng)血,，與桃仁泥,、紅花相伍，養(yǎng)血活血而祛風(fēng)潤(rùn)膚,；白芍養(yǎng)陰柔肝,，白蒺藜平肝補(bǔ)腎，善行血分,，滋腎疏肝解郁,，疏散肝經(jīng)內(nèi)熱，止皮膚之癢,；荊芥,、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；升麻升散,，善治斑疹,；黃芩清熱宣散；天冬,、麥冬養(yǎng)陰滋腎,，潤(rùn)燥柔絡(luò),。諸藥合用，有平肝養(yǎng)血,、滋腎輕清,、活血潤(rùn)膚、祛風(fēng)止癢之功,。 加減：年老體弱者,，重用黃芪、黨參,；瘙癢甚者,，加全蝎、地骨皮,；皮膚肥厚脫屑者,，加阿膠、丹參,；皮膚粗糙干燥者加烏梢蛇,、僵蠶、蟬蛻,。 三,、氣血兩虛 主癥：病程久，反復(fù)發(fā)作,，瘙癢明顯,，常伴肌膚甲錯(cuò)，鱗屑,，時(shí)有心悸,，面色?白，或伴氣短懶言,，倦怠乏力,，舌淡，苔薄白,，脈細(xì)弱或脈澀,。 分析：溺毒日久，腎陽(yáng)衰微,，脾失溫養(yǎng),，故而日久脾腎衰憊，且飲食攝入不足,，脾不運(yùn)化水谷精微,，氣血化生無(wú)源，終致氣血兩虛,；血虛生風(fēng),，風(fēng)勝則燥,，故見(jiàn)瘙癢發(fā)作；氣為血帥,，氣虛則血行無(wú)力,，氣血瘀滯，氣虛血瘀,，且久病入絡(luò),，久病必瘀，故而瘙癢明顯,，伴肌膚甲錯(cuò)，有鱗屑,；氣血兩虛,，故伴氣短懶言，倦怠乏力,；氣血不榮于面,，故見(jiàn)面色?白；氣血不足,，心失所養(yǎng),，故時(shí)有心悸；舌淡,，苔薄白,，脈細(xì)弱或脈澀均是氣血兩虛之征。 治法：益氣養(yǎng)血,，通絡(luò)止癢,。 方劑：桃紅四物湯合當(dāng)歸飲子加減。 常用藥物：桃仁,、紅花,、當(dāng)歸、白芍,、川芎,、熟地黃、荊芥,、防風(fēng),、黃芪、白蒺藜,、何首烏等,。 方解：方中當(dāng)歸、白芍,、熟地黃養(yǎng)血益陰,，桃仁,、紅花、川芎活血行氣通絡(luò),，白蒺藜善行血分,， 止皮膚之癢，五味子,、何首烏滋腎養(yǎng)血,，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢,。 加減：病程日久,，遷延不愈者，加土茯苓,、全蝎,、蜈蚣；瘙癢明顯者,，加白鮮皮,、烏梢蛇；肌膚甲錯(cuò),，鱗屑明顯者,，加三棱、莪術(shù),、水蛭,。 四、風(fēng)熱血熱 主癥：多見(jiàn)于夏季發(fā)作,，發(fā)病初期,，瘙癢明顯，遇熱尤甚,，抓后可有血痕甚至血痂,，可伴心煩，口干,，小便色黃,，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈浮數(shù)。 分析：年老患者,，腎病日久,，久病體虛，易受外邪侵襲，風(fēng)為百病之長(zhǎng),，外受風(fēng)熱之邪,，皮毛受之，風(fēng)邪走竄皮毛,，氣血運(yùn)行不暢,，故見(jiàn)肌膚瘙癢明顯，遇熱加重,；熱邪傷陰,，陰液耗損，陰虛內(nèi)熱,，內(nèi)熱與外熱相合入血,，腎陰虧虛，故小便色黃,；心陰不足,，心失所養(yǎng)故見(jiàn)心煩，口干,，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈浮數(shù)均是風(fēng)熱血熱之征。 治法：疏風(fēng)清熱,，涼血止癢,。 方劑：消風(fēng)散合四物湯加減。 常用藥物：熟地黃,、當(dāng)歸,、生地黃、赤芍,、川芎,、蟬蛻、知母,、苦參,、荊芥、防風(fēng),、蒼術(shù),、牛蒡子、石膏,、甘草等,。 方解：方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻,、牛蒡子辛散透達(dá),、疏風(fēng)散邪，使風(fēng)去則癢止,，配蒼術(shù)加強(qiáng)祛風(fēng),，當(dāng)歸、生地黃,、熟地黃,、川芎滋陰養(yǎng)血清熱，知母合石膏,，配赤芍清熱瀉火,，是為熱邪而用，苦參清熱止癢,。 加減：血熱甚者,，加牡丹皮、紫草,、浮萍,；風(fēng)盛者加全蝎，僵蠶,；夜間癢盛者加牡蠣,、珍珠母。 五,、濕毒浸淫 主癥：皮膚瘙癢劇烈,，伴抓痕，可出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò),、斑塊狀糜爛,，或伴關(guān)節(jié)酸痛，腫脹,，下肢水腫,、沉重。舌紅,，苔白膩,，脈滑。 分析：溺毒日久,，脾腎虧虛,，脾不運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn),，日久而成濁毒,，壅滯三焦,，因其不能從水道外排，則外溢肌膚,，終致濕毒外溢,，浸淫肌膚，故見(jiàn)瘙癢,，抓后可見(jiàn)斑塊狀糜爛,；且氣虛血瘀，瘀血阻滯,，可伴見(jiàn)肌膚甲錯(cuò),、干燥、脫屑,；濕毒泛溢肌膚,，可見(jiàn)下肢水腫、沉重,；濕毒積于關(guān)節(jié),，可見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛，腫脹,；舌紅,，苔白膩，脈滑均乃濕毒浸淫之象,。 治法：清利水濕,，解毒通絡(luò)。 方劑：萆薢滲濕湯加減,。 常用藥物：萆薢、薏苡仁,、赤茯苓,、黃柏、牡丹皮,、澤瀉,、滑石、通草等,。 方解：方中萆薢,、薏苡仁、赤茯苓,、澤瀉清利水濕,，解除下焦壅滯；牡丹皮清熱活血,，配合通草以利濕通絡(luò),；滑石、黃柏清熱除濕。 加減：伴關(guān)節(jié)腫痛明顯者,，加羌活,、獨(dú)活、秦艽,、忍冬藤,；瘙癢劇烈者，加白鮮皮,、地膚子,。 六、濕熱內(nèi)蘊(yùn) 主癥：皮膚瘙癢不止,，抓破后滋水淋漓,，伴口干口苦，胸脅悶脹,，納谷不香,，小便黃赤，大便秘結(jié),，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù),。 分析：飲食不節(jié),，過(guò)食辛辣、油膩,、 酒類,，損傷脾胃，故濕濁內(nèi)生,，脾喜燥惡濕,，脾受濕困，且溺毒日久,，腎陽(yáng)衰微,，蘊(yùn)久化熱，化熱生風(fēng),，內(nèi)不得疏泄,，外不得透達(dá)，濕熱蘊(yùn)阻郁于肌膚腠理而發(fā)瘙癢不止,，抓破后滋水淋漓,；濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯,，肝失疏泄,，故伴見(jiàn)口干口苦,，胸脅悶脹；濕熱困脾,，故見(jiàn)納谷不香,；脾氣虛而推動(dòng)無(wú)力，故大便秘結(jié),；濕熱擾腎,，腎陰耗損，故見(jiàn)小便黃赤,；舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù),，均乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征,。 治法：清熱利濕止癢。 方劑：龍膽瀉肝湯加減,。 常用藥物：龍膽,、黃芩、梔子,、澤瀉,、通草、澤瀉,、當(dāng)歸,、生地黃、柴胡,、車前子,、甘草等。 方解：方中龍膽利肝經(jīng)濕熱,，瀉火除濕,，梔子合黃芩燥濕清熱瀉火，濕熱的主要出路乃從水道而去,，從膀胱滲泄，故方中澤瀉,、通草,、車前子導(dǎo)濕熱而出水道，濕熱從水道而去,，陰血隨之消耗,，故生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰,，使邪去而陰血不傷,，柴胡舒暢肝膽之氣,。 加減：伴瘙癢劇烈者加白鮮皮、刺蒺藜,；大便秘結(jié)者加大黃,。胸脅悶脹者加香附、郁金,。 病 案 張某,，女， 71 歲,， 2015 年 6 月 10 日在我科住院,。 診斷：慢性腎衰竭（CKD5 期），腎性貧血,，腎性高血壓,，肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，胸腔積液,。 2015 年 6 月 15 日,，肝腎功能提示： BUN 19.11mmol/L， SCr 570μmol/L,， Alb 32.2g/L,， GLU 4.2mmol/L， P 1.24mmol/L,。 血常規(guī)示： Hb 73g/L,。刻下：患者時(shí)感瘙癢,，并反復(fù)發(fā)作,，伴納差，神疲乏力,，氣短懶言,，面色少華，肌膚甲錯(cuò),，舌淡,，苔薄白，脈細(xì),。證屬氣血兩虛,，系氣血虧虛，血虛生風(fēng),，風(fēng)勝則燥,，故見(jiàn)瘙癢明顯；治宜益氣養(yǎng)血,，通絡(luò)止癢,。 處方： 黃芪 30g,，制何首烏 15g，當(dāng)歸,、白芍,、川芎、熟地黃,、炒蒺藜,、苦參、白鮮皮,、酒烏梢蛇,、燈盞花各10g，甘草,、桃仁,、防風(fēng)各 6g。服藥 10 劑,，自覺(jué)瘙癢明顯緩解,，乏力好轉(zhuǎn)，胃納增,。 按：本案例患者系溺毒病程日久,，腎陽(yáng)衰微，腎病及脾,，脾失溫養(yǎng),，加之納差日久，飲食攝入不足,，脾失運(yùn)化,，氣血化生無(wú)源，終致氣血兩虛,；進(jìn)而血虛生風(fēng),，風(fēng)勝則燥，故而出現(xiàn)瘙癢明顯,，納差乏力,，面色?白、少華等諸癥,。治宜益氣養(yǎng)血,，通絡(luò)止癢。方取桃紅四物湯合當(dāng)歸飲子加減,，當(dāng)歸、白芍,、熟地黃養(yǎng)血益陰,，桃仁,、燈盞花、川芎活血行氣通絡(luò),，五味子,、制何首烏滋腎養(yǎng)血；炒蒺藜善行血分,，止皮膚之癢,，白鮮皮、苦參,、防風(fēng)祛風(fēng)止癢,，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣補(bǔ)血活血,、祛風(fēng)通絡(luò)止癢之功,。■
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