《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出了“以人民健康為中心,，以基層為重點(diǎn),，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”的戰(zhàn)略主題，再次凸顯了“強(qiáng)基層”的重要性與迫切性,。

進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,，需要以“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)補(bǔ)充,，分類管理,、多元發(fā)展,，有機(jī)銜接,、系統(tǒng)協(xié)調(diào)”為總體原則，重點(diǎn)圍繞“積極轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,，全面提升責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量”“加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),，合理調(diào)節(jié)和引導(dǎo)需求流向”“全面提升中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力，強(qiáng)化基層基本醫(yī)療服務(wù)功能”“全面推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源逐級(jí)下沉延伸,，加快推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”“進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源配置均等化,，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”“創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、招聘,、使用和管理方式,，全面加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)”“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，建立健全分配激勵(lì)約束機(jī)制”等七個(gè)路徑展開(kāi),。同時(shí),，著眼于縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的整體提升，在推動(dòng)縣域緊密型一體化醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)上取得重大突破。

我國(guó)自2009 年啟動(dòng)實(shí)施“新醫(yī)改”以來(lái),，特別是在“十二五”期間,，各級(jí)政府不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備配置的財(cái)政投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化建設(shè)成績(jī)斐然,，信息化建設(shè)取得長(zhǎng)足進(jìn)展。同時(shí),，以回歸公益性,、破除逐利機(jī)制為目標(biāo)，大力推進(jìn)基層綜合改革,，全面實(shí)施基本藥物制度和藥品零差價(jià)政策,，不斷完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效工資制度，努力探索基層人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)新機(jī)制,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)逐步健全,，服務(wù)能力有所提升，取得了一定的階段性成效,。

但是,，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍面臨著基本醫(yī)療功能弱化、優(yōu)質(zhì)資源配置不足,、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變不到位,、財(cái)政補(bǔ)償方式單一、運(yùn)行機(jī)制不靈活,、激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)保支付方式不夠合理,、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、人才引進(jìn)乏力等突出問(wèn)題,，這些問(wèn)題嚴(yán)重限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的進(jìn)一步提升,。

具體而言，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的因素主要表現(xiàn)為以下十個(gè)方面,。

第一,，承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)功能與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)荷過(guò)重的矛盾。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位逐步從過(guò)去的“重治輕防”轉(zhuǎn)變?yōu)榛踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)并重,。自2009 年以來(lái),，基層承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生任務(wù)大幅度增加，但基層人力資源總量的增長(zhǎng)卻相對(duì)遲緩,。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大量人力,、物力和時(shí)間主要投入于基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，因而造成了基層工作負(fù)荷量過(guò)重與基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化的矛盾,。

第二,，經(jīng)濟(jì)杠桿的支撐力度不足與轉(zhuǎn)診體系的不健全限制了分級(jí)診療的需求調(diào)節(jié)效果。首先，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相對(duì)滯后,，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理比價(jià)關(guān)系尚未形成,。其次，差異化的醫(yī)保支付政策的實(shí)際差距不大,。以浙江為例,，一般診療費(fèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與縣級(jí)醫(yī)院均為10 元,，大部分地區(qū)基層與上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例的差距不超過(guò)15% ,。再次，轉(zhuǎn)診體系建設(shè)比較滯后,，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診更多地處于非制度化或依靠私人關(guān)系的運(yùn)行狀態(tài),。

第三，責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用的三方分擔(dān)與服務(wù)內(nèi)容吸引力不突出的矛盾,。大多數(shù)地區(qū)都建立了簽約費(fèi)用的三方分擔(dān)機(jī)制,，也有不少地區(qū)對(duì)個(gè)人實(shí)施免費(fèi)政策以提高簽約率。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō),，個(gè)人免費(fèi)無(wú)法建立真正有效且穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,。推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的工作思路和著力點(diǎn)應(yīng)該放在通過(guò)個(gè)人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容之間性價(jià)比的提高，來(lái)吸引服務(wù)對(duì)象積極簽約,。目前,，各地在簽約的服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)上大多比較單一和粗放，既未能體現(xiàn)簽約與不簽約對(duì)象在獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)保政策優(yōu)惠上的明顯差異,，也未能體現(xiàn)具有不同付費(fèi)能力,、健康需求層次的個(gè)人或群體對(duì)于不同服務(wù)內(nèi)容“套餐”的選擇權(quán)。

第四,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置不足與資源實(shí)際利用率不高的矛盾比較突出,。通過(guò)多年來(lái)的努力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化建設(shè)成效顯著,，通過(guò)硬件設(shè)施改造,、基層機(jī)構(gòu)擴(kuò)建或新建,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施總體上普遍得到明顯改善，基本設(shè)備配置也逐步到位,。但是,，要么由于服務(wù)人口少，要么由于機(jī)構(gòu)人員不足,，特別是醫(yī)技人才短缺,，這些設(shè)備的實(shí)際使用率并不高，甚至處于閑置狀態(tài)。此外,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位配置則逐年下降,。不過(guò)，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能不斷萎縮,，基層機(jī)構(gòu)的床位使用率普遍不高,。

第五，村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)性作用不可取代與鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化且退出后難以補(bǔ)充的矛盾日益嚴(yán)重,。農(nóng)村衛(wèi)生室作為我國(guó)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”,，具有不可取代的基礎(chǔ)性作用，但目前又面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍緊缺的嚴(yán)峻形勢(shì),、村醫(yī)隊(duì)伍老化且退出后難以補(bǔ)充的發(fā)展困境,。由于國(guó)家對(duì)村醫(yī)準(zhǔn)入資格要求較高，要求新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,，客觀上不利于村醫(yī)隊(duì)伍的補(bǔ)充,。面對(duì)這一現(xiàn)實(shí)困境，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要么寄望于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生來(lái)補(bǔ)充,，要么是通過(guò)巡回醫(yī)療的方式,，彌補(bǔ)村衛(wèi)生室空白或村醫(yī)不足的情況，滿足基層群眾的健康服務(wù)需求,。

第六,，基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次不高與優(yōu)質(zhì)人才流失并存的矛盾比較突出。總體上,，無(wú)論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),，都普遍存在基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次不高的問(wèn)題，基本上以大專學(xué)歷人員為主,，且在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)這一問(wèn)題尤為突出,。與此同時(shí)，基層的人才流失特別是業(yè)務(wù)骨干流失問(wèn)題比較嚴(yán)重,。人才流失特別是骨干人才流失嚴(yán)重的原因主要在于上級(jí)醫(yī)院（特別是城市大醫(yī)院）的虹吸作用,。無(wú)論薪酬待遇還是發(fā)展空間，上級(jí)醫(yī)院都要優(yōu)于基層,，其虹吸作用根深蒂固且短期內(nèi)難以破除。

第七,，基層的醫(yī)務(wù)人員總量緊缺與人員招聘難并存的矛盾日益突出,。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍面臨著醫(yī)務(wù)人員總量緊缺問(wèn)題,。一方面,，基層衛(wèi)生服務(wù)人才尤其是高水平人才嚴(yán)重匱乏,，如最為緊缺的是影像、檢驗(yàn),、護(hù)理等專業(yè)人才,；另一方面，基層實(shí)際在崗人數(shù)難以滿足基層實(shí)際的工作量需求,，特別是服務(wù)人口少的山區(qū),、庫(kù)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更為明顯?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員緊缺的同時(shí),，又普遍面臨著招不到人的困境,。針對(duì)越來(lái)越嚴(yán)峻的基層招聘難題,，特別是在大專生都越來(lái)越難以招到的情況下,，不少地方已開(kāi)始放寬招聘條件,、創(chuàng)新招聘方式,，取得了一定的效果，但總體上招聘難度逐年加大,。

第八,，定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生“3+2” “5+3”模式與基層實(shí)際用人需求不適應(yīng),。免費(fèi)訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生已然成為目前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人才儲(chǔ)備和隊(duì)伍補(bǔ)充的核心途徑，但是其培養(yǎng)模式與基層的實(shí)際用人需求不相適應(yīng),。一是培養(yǎng)周期較長(zhǎng),，無(wú)法解決基層用人的燃眉之急；二是畢業(yè)生一到崗即要參加規(guī)范化培訓(xùn),，在未深入了解所在單位基本業(yè)務(wù)和發(fā)展需求的情況下,，可能會(huì)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自實(shí)際的業(yè)務(wù)發(fā)展需求或培訓(xùn)內(nèi)容需求相脫節(jié)；三是大量占用基層編制,，加劇了基層人員緊缺的問(wèn)題,；四是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)定向生在培養(yǎng)期間的工資、社保,、福利,、獎(jiǎng)金,，大大加重了基層的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力,。

第九，“總額預(yù)算,、差額補(bǔ)助”的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制與績(jī)效激勵(lì)存在矛盾,。自2010 年啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制改革以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步形成了“核定任務(wù),、總額預(yù)算,、差額補(bǔ)助、打包支付”的財(cái)政補(bǔ)償方式,，一些地方還實(shí)施了“收支兩條線”的財(cái)務(wù)管理辦法,。對(duì)于原本就服務(wù)人口少、醫(yī)療業(yè)務(wù)少,、自我保障能力差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),，這種補(bǔ)償方式較之過(guò)去明顯有利，即運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)和人員工資能夠得到財(cái)政保障,；但對(duì)于醫(yī)療能力較強(qiáng),、業(yè)務(wù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這種補(bǔ)償方式則意味著“多做則少補(bǔ),、少做則多補(bǔ)”,，醫(yī)療業(yè)務(wù)量越大、收支結(jié)余越多的機(jī)構(gòu)反而獲得的財(cái)政補(bǔ)助越少,。由于財(cái)政補(bǔ)償與實(shí)際績(jī)效相“倒掛”,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性受到嚴(yán)重的抑制。

第十,，當(dāng)前對(duì)基層的醫(yī)保支付,、控費(fèi)方式與基層首診、簽約服務(wù)的客觀要求不相適應(yīng),。目前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式改革比較滯后，門(mén)診按人頭付費(fèi)的探索無(wú)明顯進(jìn)展,。各地對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？刭M(fèi)方式一般有三種，分別是控門(mén)診報(bào)銷總量,、控均次費(fèi)用,、控人頭人次比，且實(shí)際運(yùn)行中往往采取組合方式,。在現(xiàn)實(shí)中,，不少地區(qū)的三個(gè)控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往因醫(yī)保基金壓力而設(shè)置的過(guò)于苛刻或不合理,。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō),，為了不突破總量及規(guī)定的均次費(fèi)用和人頭人次比,，最好的選擇就是在快達(dá)到總量或人頭人次比時(shí)，推薦病人直接到上級(jí)醫(yī)院就診,，否則服務(wù)的人次越多最后的扣款也就越多,。這顯然與分級(jí)診療、基層首診的目標(biāo)要求并不相稱,，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革刻不容緩,。

進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵，在指導(dǎo)思想上,，重點(diǎn)在于正確處理政府與市場(chǎng)關(guān)系,，區(qū)別對(duì)待不同條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及有效推動(dòng)職能部門(mén)之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)改革,。

——政府主導(dǎo),，市場(chǎng)補(bǔ)充。堅(jiān)持政府主導(dǎo)和公益性原則,，充分履行政府辦醫(yī)職責(zé),，全面推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源配置均等化，進(jìn)一步健全夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),；優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)環(huán)境,，激發(fā)自由執(zhí)業(yè)活力，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的補(bǔ)充作用,，全面推進(jìn)基層社會(huì)辦醫(yī),。

——分類管理，多元發(fā)展,。堅(jiān)持分類管理原則,，區(qū)別對(duì)待不同現(xiàn)實(shí)條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分類制定管理與發(fā)展政策,，兼顧統(tǒng)籌均衡與搞活激勵(lì),；堅(jiān)持多元發(fā)展原則，鼓勵(lì)地方結(jié)合實(shí)際因地制宜,，充分調(diào)動(dòng)積極性,，發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)，全面推動(dòng)自主創(chuàng)新,。

——有機(jī)銜接,，系統(tǒng)協(xié)調(diào)。全面加強(qiáng)基層醫(yī)改的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性,，加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和部門(mén)配合,，有機(jī)銜接醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付機(jī)制改革,、分級(jí)診療制度建設(shè),、責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)和薪酬分配制度改革,，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求吸引能力和組織成長(zhǎng)能力。

根據(jù)上述原則,，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力可以從以下七個(gè)方面著手,。

第一,，積極轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,，全面提升責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)一步有效整合全科醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù),，建立健全以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)式,、契約化、連貫性的跟蹤服務(wù)機(jī)制,，探索醫(yī)?；鹬苯淤?gòu)買簽約責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基本醫(yī)療服務(wù)模式，鼓勵(lì)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)跨區(qū)域進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性簽約服務(wù),；進(jìn)一步明確簽約居民付費(fèi)享受原則,，合理設(shè)定個(gè)人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承擔(dān)部分單獨(dú)列支,，簽約服務(wù)費(fèi)不納入績(jī)效工資,；鼓勵(lì)各地在提供與個(gè)人基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相配套的基本服務(wù)套餐之上，進(jìn)一步根據(jù)不同服務(wù)對(duì)象或目標(biāo)群體的需求細(xì)分,，探索發(fā)展有償收費(fèi)并區(qū)別不同付費(fèi)檔次和高性價(jià)比的增值服務(wù)套餐,，提高簽約服務(wù)的針對(duì)性和多元化；明確簽約居民與不簽約居民在優(yōu)先獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和享受醫(yī)保政策優(yōu)惠上的權(quán)益差異,，并同步推進(jìn)預(yù)約轉(zhuǎn)診體系建設(shè)和醫(yī)保支付政策改革,；借鑒推廣上海的“1+1+1”簽約服務(wù)模式，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院積極參與簽約服務(wù)工作,。

第二,，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，合理調(diào)節(jié)和引導(dǎo)需求流向,。充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的需求調(diào)節(jié)作用,，合理測(cè)算基層醫(yī)療服務(wù)成本，既充分尊重基層醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值,，又充分考慮基層群眾的實(shí)際承受能力,，推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，加快形成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理比價(jià)關(guān)系,；進(jìn)一步完善差異化的醫(yī)保支付政策,，適當(dāng)拉大基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷差距，逐步強(qiáng)化基層首診和轉(zhuǎn)診的醫(yī)保政策約束,；全面加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng),，推進(jìn)由地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)統(tǒng)籌規(guī)劃的轉(zhuǎn)診通道體系建設(shè),，進(jìn)一步規(guī)范和嚴(yán)格逐級(jí)轉(zhuǎn)診程序，制定雙向轉(zhuǎn)診指征標(biāo)準(zhǔn)體系,，暢通上轉(zhuǎn),、下轉(zhuǎn)通道；合理調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能分工,，進(jìn)一步細(xì)分各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜診治的病種,、適宜開(kāi)展的手術(shù)，避免上,、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目進(jìn)行同質(zhì)競(jìng)爭(zhēng),，分階段逐步降低城市醫(yī)院的門(mén)診報(bào)銷比例，條件成熟時(shí),，全面取消城市三級(jí)醫(yī)院的直接開(kāi)放門(mén)診服務(wù),。

第三，全面提升中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力,，強(qiáng)化基層基本醫(yī)療服務(wù)功能,。重點(diǎn)圍繞特色科室建設(shè)、骨干人員培養(yǎng),、醫(yī)療設(shè)備配置,、業(yè)務(wù)用房建設(shè)、住院病房建設(shè)等方面,，著力提升中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力,，使之達(dá)到二級(jí)乙等綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，其醫(yī)療服務(wù)范圍輻射周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn),，成為縣域醫(yī)療技術(shù)分中心,；在地理交通便利的相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可考慮推進(jìn)衛(wèi)生院資源整合,，合并擴(kuò)建或新建中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,；強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)功能，著力提升急診搶救,、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù),、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查,、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力,；鼓勵(lì)基層積極發(fā)展具有地方特色的適宜專科服務(wù),，發(fā)展建設(shè)具有一定規(guī)模效應(yīng)的特色小?？疲瑑?yōu)先扶持中醫(yī)藥服務(wù)能力提升；著力發(fā)展針對(duì)重點(diǎn)人群的住院康復(fù),、護(hù)理服務(wù),，逐步推進(jìn)相配套的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

第四,，全面推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源逐級(jí)下沉延伸,，加快推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。加強(qiáng)省,、市兩級(jí)統(tǒng)籌規(guī)劃,，全面推進(jìn)城市醫(yī)院專家直接下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，優(yōu)先鼓勵(lì)下沉到業(yè)務(wù)能力差,、醫(yī)技水平低,、條件比較艱苦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診,、幫扶,，建立健全專家勞務(wù)費(fèi)用和差旅補(bǔ)貼的財(cái)政保障和共擔(dān)機(jī)制；加快推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)下沉的全覆蓋,，著力通過(guò)人才下沉,、專科幫扶,、住院部托管,、建立聯(lián)合病房等多種形式，全面加強(qiáng)同質(zhì)化幫扶力度,；在縣鄉(xiāng)村一體化管理基礎(chǔ)較好的地方,，加快試點(diǎn)建立資源縱向整合到底的縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體或人、財(cái),、物一體化運(yùn)作的縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán),，真正形成利益共同體、發(fā)展共同體,。

第五,，進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源配置均等化，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。以“補(bǔ)短板”為目標(biāo),，重點(diǎn)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、偏遠(yuǎn)山區(qū),、庫(kù)區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),，全面改善基層群眾就醫(yī)條件。根據(jù)服務(wù)人口,、服務(wù)需求,，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)備配置；在有條件、住院服務(wù)需求較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，全面加強(qiáng)住院服務(wù)能力建設(shè),，適當(dāng)增加床位數(shù)量，進(jìn)一步改善住院條件,；優(yōu)化村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)布點(diǎn),，多途徑推進(jìn)市場(chǎng)與社會(huì)力量參與，在市場(chǎng)不愿意進(jìn)入的地方重點(diǎn)加強(qiáng)政府的主導(dǎo)和規(guī)劃作用,，在市場(chǎng)資源豐富地區(qū)探索多種形式的政府購(gòu)買服務(wù),；在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空白村較多的地區(qū),，充分利用巡回醫(yī)療加以補(bǔ)充,；進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)縣域影像診斷,、檢驗(yàn),、心電等中心的基礎(chǔ)設(shè)施和信息化平臺(tái)建設(shè)。

第六,，創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng),、招聘、使用和管理方式,，全面加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè),。加強(qiáng)“訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生”的省、市統(tǒng)籌規(guī)劃,，以“3+2”的?？粕囵B(yǎng)為重點(diǎn)、以農(nóng)村生源為重點(diǎn)擴(kuò)大定向培養(yǎng)規(guī)模,；實(shí)施符合基層特點(diǎn)的彈性規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制,，以基層業(yè)務(wù)發(fā)展需要和實(shí)際用人需求為前提，提高規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性,、時(shí)間安排的靈活性,，借鑒推廣上海的社會(huì)化規(guī)培模式；加大違約處理處罰力度,，探索多種形式的違約處理措施,，借鑒推廣安徽的黑名單制度；適當(dāng)放寬基層醫(yī)務(wù)人員招聘條件,，合理降低針對(duì)學(xué)歷層次,、年齡、戶籍等方面的要求,；簡(jiǎn)化招聘程序,，創(chuàng)新招聘方法,，進(jìn)一步完善縣招鄉(xiāng)用或縣招鄉(xiāng)聘村用機(jī)制，完善高等院?，F(xiàn)場(chǎng)招聘工作機(jī)制和招錄并軌政策,；改革執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度，適度降低基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的難度系數(shù),，或者為基層醫(yī)生單獨(dú)設(shè)置考試內(nèi)容,；合理調(diào)整崗位職稱評(píng)聘比，適當(dāng)提高高級(jí)職稱崗位設(shè)置比例,，擴(kuò)大晉升發(fā)展空間,。

第七，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制,，建立健全分配激勵(lì)約束機(jī)制,。分類推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步實(shí)現(xiàn)從養(yǎng)人到養(yǎng)事的轉(zhuǎn)變,；對(duì)于服務(wù)人口少,、醫(yī)療業(yè)務(wù)量少、自我保障能力差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，暫時(shí)維持“核定任務(wù),、總額預(yù)算,、差額補(bǔ)助,、打包支付”的財(cái)政補(bǔ)償方式；對(duì)于服務(wù)人口多,、業(yè)務(wù)量較大,、自我保障能力強(qiáng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，借鑒推廣浙江“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購(gòu)買相結(jié)合,、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤”的補(bǔ)償機(jī)制改革,；適當(dāng)放開(kāi)對(duì)基層用藥目錄的嚴(yán)格限制，試點(diǎn)推行基層用藥負(fù)面目錄,，統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍,，方便患者在基層就醫(yī)；加快推進(jìn)基層醫(yī)保支付方式改革,，探索實(shí)行按人頭付費(fèi),、總額預(yù)付等支付方式，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)?；鸬膶?shí)際支付能力,，提高均次費(fèi)用、人頭人次比測(cè)算的科學(xué)性,、合理性,；探索建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位和特點(diǎn)的收入分配制度，完善績(jī)效工資上浮和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)政策，進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)部分配自主權(quán),；建立健全山區(qū)補(bǔ)貼,、下鄉(xiāng)補(bǔ)貼政策，包括節(jié)假日值班,、夜班,、加班等補(bǔ)貼費(fèi)用在內(nèi)，并明確不納入績(jī)效工資總額,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政分級(jí)管理體制是造成目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的重要結(jié)構(gòu)性原因,，這既不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合和集約利用，也增加了分級(jí)診療體系中,，上下級(jí)機(jī)構(gòu)縱向合作的協(xié)調(diào)成本,。

考慮到當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的資源配置與服務(wù)能力現(xiàn)狀，要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療對(duì)于基層首診和“90%病人看病不出縣”的基本目標(biāo)要求,，一個(gè)具有較大可行性的有效途徑是大力推進(jìn)“縣域緊密型一體化醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè),。這一思路落腳于以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體提升，著眼于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的縱向整合和集約利用,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人,、財(cái)、物一體化運(yùn)作,，以縣域一體化的整合服務(wù)形式實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基層首診要求,，以縣域一體化的整體對(duì)接形式實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院對(duì)基層的優(yōu)質(zhì)資源下沉和合作辦醫(yī)，并在以下五個(gè)方面對(duì)現(xiàn)行的管理體制作出重大突破,。

第一,，在功能資源布局上，縣級(jí)公立醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的龍頭,，以發(fā)展重點(diǎn)?？品?wù)為主；中心衛(wèi)生院主要承擔(dān)基本醫(yī)療功能,，是具有二級(jí)乙等水平以上的綜合性醫(yī)院,，可以在交通便利的相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步合并擴(kuò)建；一般性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù),，服務(wù)人口少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主,。這樣，對(duì)于服務(wù)人口少,、資源使用率不高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不需要一味追求設(shè)備齊全,、配置床位，重點(diǎn)做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作,；對(duì)于中心衛(wèi)生院,，則可以從繁重的公共衛(wèi)生工作中解脫出來(lái),，擴(kuò)大床位規(guī)模、設(shè)備和人力資源配置,，專心提升基本醫(yī)療服務(wù)能力,。

第二，在人事編制管理上,，將縣,、鄉(xiāng)兩級(jí)的原有和新增編制統(tǒng)一歸口給醫(yī)聯(lián)體管理和使用，新增編制由醫(yī)聯(lián)體根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要申請(qǐng),，實(shí)行“定編定崗不定人”的備案制管理方式,，辭退或離職人員如在市域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)則承認(rèn)其編制身份；醫(yī)聯(lián)體擁有完全用人自主權(quán),，并借助國(guó)家推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度改革的契機(jī),，探索建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位和特點(diǎn)的收入分配制度，擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體的分配自主權(quán),，實(shí)行全員合同聘任制,，統(tǒng)一聘崗和管理人員流動(dòng)，統(tǒng)一招聘和引進(jìn)人才,，統(tǒng)一職稱評(píng)聘,，統(tǒng)一參加事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第三,，在財(cái)政補(bǔ)償投入上,，原來(lái)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)的財(cái)政補(bǔ)償投入渠道統(tǒng)一歸并為縣級(jí)一級(jí),，財(cái)政預(yù)算按原項(xiàng)目,、原口徑制定，實(shí)行分類預(yù)算,、專款專用,，全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)單獨(dú)列支政策,，所有財(cái)政預(yù)算投入由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理和分配；進(jìn)一步深化“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購(gòu)買相結(jié)合,、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤”的補(bǔ)償機(jī)制改革,，建立健全政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)購(gòu)買機(jī)制。

第四,，在醫(yī)保支付方式上,，加快推進(jìn)“三保合一”，建立健全門(mén)診按人頭付費(fèi)與住院按病種付費(fèi)相結(jié)合的多元化醫(yī)保支付機(jī)制,；探索完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理制度,，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出實(shí)施“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”,，如根據(jù)上年度的醫(yī)?；饘?shí)際支付總額制定本年度的醫(yī)保總額預(yù)算,，年終結(jié)算時(shí)的結(jié)余部分歸醫(yī)聯(lián)體自主分配,。

第五，在組織管理體制上,，借助縣域緊密型一體化醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”,，衛(wèi)生行政部門(mén)專司行業(yè)監(jiān)管職責(zé)；探索多種形式的醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu),，如可建立醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì),，代表政府履行出資人職責(zé)、行使重大決策權(quán),，委員會(huì)主任由政府主要領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,，衛(wèi)生、發(fā)改,、財(cái)政,、人社、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)代表為成員,；由醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)選拔,、聘任醫(yī)聯(lián)體行政管理層，履行經(jīng)營(yíng)管理職責(zé),。

【郁建興系浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授,、院長(zhǎng)、教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授,，何子英系浙江大學(xué)公共管理學(xué)院副教授,。兩人合著的《提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力：基于浙江省的研究》已于2016 年12 月由浙江大學(xué)出版社出版——編者】