五苓散新解

董岳琳

  名    稱：五苓散,。

  方劑組成：豬苓3一4錢 茯苓3一5錢 白術(shù) 2一3錢 澤瀉3一4錢 桂枝1.5--3錢 水煎服,。

  源流發(fā)展：本方為漢代張仲景所擬，見于《傷寒論》及《金匱要略》(公元219年),。原來的治證主要有兩大類,，一是太陽病發(fā)汗后微熱,、脈浮、渴欲飲水(或飲而吐出),、小便不利,，二是痰飲，臍下有動悸,，吐涎沫而頭眩,。按張氏著作又載有澤瀉湯(澤瀉、白術(shù))治心下有支飲,，苓桂術(shù)甘湯(茯苓,、桂枝、白術(shù),、甘草)治心下有痰飲,、胸脅支滿、目眩,。從藥物組成和用途來著,，五苓散可視為上述兩方的合劑。后人在應(yīng)用上擴(kuò)大了適應(yīng)癥范圍,，用于治療瞿亂,、泄瀉失水?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為本方有利水瀉熱作用,，可通治諸濕水腫。許多醫(yī)家還以五苓散為基礎(chǔ),，隨證加減,，制成新方，如四苓散,、胃苓湯等，均為有效的衍變方,。

  性能效用：本方性味甘淡,，微溫，功能以滲利水濕為主,，屬利水法濕劑范疇,。方中化濕、利濕,、燥濕的藥物都有,，全方具有健脾滲濕、溫化膀胱,，通利水道的功能,，還可以透解表邪,，除煩消渴，故前人亦有認(rèn)為屬表里雙解劑,。應(yīng)當(dāng)指出,，本方雖有消渴效能，但所消之渴是指那些由于水蓄下焦,，既不能上輸津液,，又不能從下而排出，飲多而口仍渴,，小便不利,。這與消渴癥(糖尿病屬消渴癥范疇)的飲多、渴多,、小便多的見證不同,。

方義分析：前人說。“諸濕脹滿皆屬于脾”,、“祛濕必利水”等,，本方針對水濕內(nèi)停、口渴欲飲,、小便不利而設(shè),，旨在化濕利水，故從脾腎二經(jīng)取藥,。以甘淡的茯苓,、豬苓淡滲利水，白術(shù)苦溫燥脾濕而和胃,，澤瀉甘寒入腎而利尿,，桂枝辛溫暖膀胱而通水道(化氣而行水)。從配伍上看,，茯苓配豬苓,、澤瀉，加強(qiáng)利水作用;茯苓配白術(shù),，實(shí)脾利水,；桂枝配茯苓，溫化水飲,、通陽利水,。前人有認(rèn)為桂在五苓散中的作用主要是暖腎而通利水道，主張用肉桂,。其實(shí)桂枝和肉桂的揮發(fā)油都含桂皮醛,，具有擴(kuò)張血管而促進(jìn)血液循環(huán)的作用，都有助于利尿,，故兩者都可選用,，如有表證及嘔吐等癥狀,，宜用桂枝；如腹痛,，泄瀉明顯者,，或體質(zhì)偏于虛寒者，則用肉桂,。

  藥理作用：實(shí)驗證實(shí),，五苓散有利尿作用，能使尿量增加112％除茯苓,、豬苓為利尿成分外,，掛枝、澤瀉,、白術(shù)亦為主要利尿成分,。

  臨床應(yīng)用：本方主要用于濕邪郁結(jié)的病者，臨床應(yīng)用的基本指征為：上吐下瀉,、腹脹氣滿,，或水腫身重，煩渴,，小便黃短,，苔白滑或膩，脈滑數(shù)或弦緊?，F(xiàn)多用于有上述見證的腎炎水腫,、腸炎泄瀉、泌尿系感染等,。

一,、治腎炎水腫:對急性腎炎的水腫，五苓散通過利尿有一定消腫作用,。對慢性腎炎之水腫,，則需加補(bǔ)腎藥，與六味地黃湯等交替使用,。如浮腫而有胸翳,、氣促或氣短，以桂枝為主,，加枳殼、陳皮,、葶藶子;如腎氣虛弱,、腰酸，面色皖白,，以茯苓,、澤瀉為主,，肉桂小量，加菟絲子,、覆盆子,、熟附;如有發(fā)熱頭痛，加柴胡,、丹皮,、條芩(炒)，如尿量極少,，四肢浮腫嚴(yán)重,，頭面亦腫，以豬苓,、澤瀉為主,，加重桂枝分量，并加當(dāng)歸,、木通,、黑丑;如病程較氏，腎功能不好,，以肉桂,、茯苓為主，加淡蓯蓉,、阿膠,、熟地、大棗等,。腹脹及胃納較差者,，以茯苓為主，白術(shù)易蒼術(shù),，加春砂仁,、黨參。

筆者治腎炎水腫病,，多以五苓散為基礎(chǔ)方,，因腎與膀朧相表里，腎有病常影響膀胱轉(zhuǎn)化不利,，若專投峻猛之刊,，必致愈下而愈損耗腎陰。

   病例介紹:周x x,，男,，友人子。三天前發(fā)病，全身浮腫,，小便短少,，診為急性腎炎。友人邀筆者往診,，筆者投五苓散加減,，但友人認(rèn)為小孩無渴、吐癥狀,，且平素強(qiáng)健,無須用肉佳以助陽,，于是自擬丑牛、蕪花,，甘遂之類峻下藥治之,。服藥3劑，病反轉(zhuǎn)重,，并覺腰痛.于是再邀筆者往診,。筆者仍以五苓加補(bǔ)氣湯(舊名四君湯)、肉蓯蓉治之,，服藥3劑,，浮腫陸續(xù)消退，十余劑而癥狀全消,。友人問及用藥立方的根據(jù),。答:患兒起病雖急，但其證主要為濕邪郁結(jié),、膀胱轉(zhuǎn)化不利,，故必溫化而燥濕，使水道通調(diào),，才能利尿,。用桂枝，是為了溫轉(zhuǎn)膀胱,，并無助陽之急,。

二、治胃腸炎吐瀉:本病證屬中焦郁結(jié),、下焦?jié)駸岱秶?，用五苓散加調(diào)理胃腸藥治療，療效良好,，對急性胃腸炎之腹痛,、嘔吐、腹瀉等癥狀之消除,，效果尤為明顯,。如病情較急,，腹痛腹瀉較重，口渴,、全身乏力，以肉桂,，澤瀉為主,，加煨葛根、煨肉蔻,、木通,；如屬濕熱腹瀉、小腹悶痛,、大便次數(shù)雖多,，但瀉而不爽，以桂枝,、白術(shù)為主,，加木香、火炭母;如屬食滯腹瀉,、嘔吐,、胸腹脹滿，瀉出水樣物,，以桂枝,、白術(shù)為主，加生姜,、枳殼,、山楂；如伴惡寒,、發(fā)熱,，以桂枝為主，加黃芩,、赤芍,；如屬感寒腹瀉，腹部冰涼,、悶痛,，反胃作嘔，可與理中丸同用,。

病例介紹:黃xx“,，男，24歲,。于春夏間患感冒后腹瀉已5天,，初每天3一4次,，自服保濟(jì)丸無效，前醫(yī)曾斷為大腸結(jié)熱,，暑濕積滯,，以清熱及消導(dǎo)藥治之，但亦無效,。腹瀉增至每天6一7次,，瀉出水樣物，口渴,，但飲水即覺惡心欲吐,，頭暈乏力，自覺虛浮恍惚,，視物模糊,。來診時呈重病容，兩眼睛內(nèi)陷,，兩頰干瘦,，坐立需人扶持，尿少,，口干煩渴,，苔膩，脈數(shù)而略滑,。辨證:病者泄瀉繼感冒而起,，符合前人所說的“春傷于風(fēng)，夏生餐泄”,。且由于泄瀉較甚,，津液損耗。治宜通利水道而去濕,，滋養(yǎng)津液并補(bǔ)氣,。于是投以五苓散合補(bǔ)氣湯加減。處方:西洋參3錢（另燉）炒白術(shù)4錢,，澤瀉3錢,，木通3錢，煨葛根4錢,，桂枝4錢,，花粉3錢，甘草2錢,，水煎服,。并囑病者用石膏5錢及淮山5錢研碎煮粥熱食服藥二劑，腹瀉即減少,，尿量增多,，但其色仍黃,，脈仍略呈滑數(shù)，于是加黃連1.5錢(姜汁炒）,，再服二劑,，胃口較好，大便正常,，繼投以補(bǔ)氣湯加減,，服三劑而愈。

三,、治傳染性肝炎:中藥治療急性傳染性肝炎、一般以健脾滲濕,、利尿清熱,、疏達(dá)肝氣為原則，對于急性傳染性肝炎濕熱型患者,，可用五苓散加減利濕清熱,。有黃疸、發(fā)熱者,，加茵陳(茵陳五苓散),，如熱重則再加三黃湯(黃連、黃芩,、黃柏);如疲乏,、嗜睡明顯，以茯苓,、澤瀉為主,、桂枝小量，加五味子,、丹參,、甘草；如兩脅悶痛,、胸部氣脹明顯,，以茯苓、白術(shù)為主,，肉桂小量,，加郁金、鷹不泊,、白背葉,；如有低熱、煩渴,，以桂枝,、茯苓為主,，加柴胡、丹皮,、石斛,；如有寒熱往來、抑郁,、胃納不住,，可與逍遙散合用;如尿少且黃，可加田基黃,、白花蛇舌草,。

  病例介紹:朱xx，女,，21歲,。低熱一周，疲倦乏力,，脅腹脹悶,，食欲不振，煩躁,，小便黃短,，診時見其精神萎靡，面色青白微黃,，脈弦滑略數(shù),，囑其作肝功能檢查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶428單位,，診斷為濕熱型傳染性肝炎,，投以五苓散加減。處方：茯苓4錢,，澤瀉3談,，白術(shù)4錢，五味子2錢,，木通3錢,，條芩3錢，甘草2錢,，白花蛇舌草1兩,，水煎服。服藥5劑,，小便轉(zhuǎn)多,，精神好轉(zhuǎn)，低熱已退,，上方去水通,、條芩,，加杭菊3錢，大棗8錢,，每服藥煎2次,，隔天服藥，再服5劑后諸癥明顯減退,，轉(zhuǎn)氨酶降至128單位,。

  四、治泌尿系感染:包括腎孟腎炎,、膀胱炎,、尿道炎等，主要癥狀為尿頻,、尿急,、尿痛。五苓散適宜于治療濕熱蘊(yùn)結(jié)的患者,，取其有利尿祛濕作用，但由于清熱力稍弱,，故對急性期患者常須加用黃柏,、黃芩、銀花等,，或與八正散加減合用,。如小便刺痛，便后有鮮血滴出,，去桂枝,，以澤瀉、豬苓為主藥,，加珍珠草,、生地、金絲草,；如小便黃短,，鏡檢有紅細(xì)胞，以茯苓,、澤瀉為主藥,，加滑石、旱蓮草,、生甘草;對慢性期患者,，因病久體虛，宜以肉桂,、茯苓為主,，與補(bǔ)益腎陰之劑(如六味地黃丸)或補(bǔ)益脾,、腎之劑(如補(bǔ)中益氣湯、牛車腎氣丸等)加減合用,。

  病例介紹:唐 x x,，女，45歲,。有腎盂腎炎病史,，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，但仍常有尿頻,。此次發(fā)作有低熱,，小便黃短，尿后有痛感,，進(jìn)水量雖多,，但尿量仍較少，并有口渴心煩,，小腹脹滿感,。尿常規(guī):紅細(xì)胞++，白細(xì)胞++,，蛋自++,，上皮細(xì)胞+++。經(jīng)用抗菌素治療,，效果不顯著,，來診時見其步履遲緩、面色?白,，氣短促,，眼有黑圈，舌質(zhì)紅,，苔白,，舌面較干，脈數(shù)而略滑,，辨證屬濕熱藴結(jié),，且脾腎有虛損。先投以淡滲清利濕熱之劑,，用五苓散加減,。處方:澤瀉3錢，茯苓4錢,，肉桂5分(焗服),，白術(shù)4錢，豬苓3錢，生地6錢,，紫珠草6錢,，防己2錢，柴胡3餞,。服藥3劑,，病情好轉(zhuǎn)，尿量增多,，尿痛減輕,，發(fā)熱已退，但小便次數(shù)仍較少,，于是前方去柴胡,、紫珠草，加淡竹葉4錢,，豬籠草5錢,，木通4錢，服藥4劑,，癥狀消失,，尿常規(guī)大致正常，但考慮到病者脾腎虛弱,，乃以六味地黃丸給藥15天,，以鞏固療效。

  注意事項

  一,、副作用:本方藥性偏于滲利，故脾氣虧損,，腎氣虛弱患者如服食過多,，可出現(xiàn)頭暈、目眩,、口淡,、食欲減退、胃納差等反應(yīng),。本方不宜服用太長時以3一8劑為限,，體弱者可與補(bǔ)養(yǎng)脾、腎之劑合用,。

  二,、禁忌癥:腎虧脾損而小便已利者不用，溫病高熱傷津者亦宜慎用,。

  三,、與其他利水劑的區(qū)別

  與五皮散之別:五皮散(大腹皮，茯苓皮,、陳皮,、桑白皮,、生姜皮)以理氣行水為主，多選肺,、脾二經(jīng)之藥,，主要用于因肺氣不宣、水溢皮膚的面目四肢腫滿;五苓散以利尿法濕為主,，多選脾,、腎二經(jīng)之藥，主要用于膀胱氣化失職,、濕邪郁結(jié)而致的諸濕水腫,。當(dāng)病者水溢過盛，下注膀胱,，或濕邪郁結(jié),，影響到肺氣不宣時，可兩方合用,。

  與豬苓湯之別:豬苓湯(豬苓,、茯苓、澤瀉,、滑石,、阿膠)之利水以瀉熱勝（故用滑石)，兼顧滋陰（故用阿膠),，故宜用于濕郁熱結(jié),、傷及陰液之小便不利、口渴心煩,、尿痛尿血,，五苓散之利水以瀉濕勝，注重通陽化氣(故用桂,、術(shù)),，主要用于濕郁氣化不行之小便不利，水濕內(nèi)停,。

  四,、藥物的代用:按五苓散的方義，可用其他中草藥另外組方,，例如三草木苓湯:金絲草,、豬籠草、旱蓮草,、木通,、土茯苓(筆者方)。又如五草湯:車前草、粟米須,、白花蛇舌草,、白茅根、葉下珠(廣東中醫(yī)學(xué)院方）,，都與五苓散有近似功效,。

  劑型用法：本方傳統(tǒng)劑型為散劑，吞服散后多飲熱水,，至微有汗出為好?，F(xiàn)代一般用湯劑，熱服,，注意不宜煎得過濃,。

  加減化裁

  一、四苓散(《明醫(yī)指掌》):五苓散去桂一味,，除去溫化之藥,。治證基本上與五苓散相同，前人以有無口渴,、惡寒作為區(qū)別使用的依據(jù),，不渴、不寒者用四苓湯,，否則用五苓散,。

  二、茵陳五苓散（《金匱要略》）：五苓散加減茵陳,，加強(qiáng)了祛濕清熱的作用,，適用于濕熱黃疸之證，適用于濕熱黃疸之證,，現(xiàn)多以加減治療傳染性肝炎,。

  三、胃苓湯（《丹溪心法》）為五苓散與平胃散（陳皮,、厚樸、蒼術(shù),、甘草）的合方,，利水祛濕劑與芳香化濕劑合用，除加強(qiáng)祛濕作用外,，還著重加強(qiáng)行氣化氣作用,，適用于脾濕氣滯、消化不良,、脘腹脹痛泄瀉,、小便短少者。

  四、春澤湯（《證治準(zhǔn)繩》）：為五苓散加黨參,，可視為五苓散與補(bǔ)氣湯（舊名四君子湯）的合劑,，加強(qiáng)了補(bǔ)脾益氣的作用，對脾土極弱,，中氣不足之水濕阻滯,、浮腫、腹瀉者適用,。

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