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慢性心力衰竭（CHF）普通人群患病率為1％～2％,；65歲以上為6％～10％,。心力衰竭（心衰）診斷后,，一年內(nèi)死亡率高達(dá)30％～40％,。心衰患者每年腦卒中發(fā)生率1.5％,，重度心衰每年為4％,，而這類患者的抗栓（抗凝和抗血小板）治療一直存在爭議,。SAVE研究顯示,，心衰患者EF越低,，腦卒中風(fēng)險越高；EF每下降5％,，腦卒中風(fēng)險就增高18％,。SOLVD的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，女性EF每降低10％,，血栓栓塞事件風(fēng)險就增高58％,，但男性的腦卒中風(fēng)險未顯著增高。急性心肌梗死（AMI）附壁血栓發(fā)生率18％～20％,；梗死后左室室壁瘤附壁血栓發(fā)生率高50％,，其發(fā)生率與EF、梗死面積大小和并發(fā)心房顫動（AF）相關(guān),，多發(fā)生在1周至3個月內(nèi),。另外，約5％～35％AMI可發(fā)生VTE,，2％～3％發(fā)生急性肺栓塞,。尸解和外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)梗死后左室室壁瘤患者左室附壁血栓高達(dá)50％。
1. 風(fēng)濕性瓣膜病并血栓栓塞 這是心衰并發(fā)血栓栓塞常見病因之一,，主要見于二尖瓣狹窄,。二尖瓣狹窄伴竇性心律時血栓栓塞年發(fā)生率為1.5％～4.7％，伴房顫時則增至12％～20％,，甚至有報道高達(dá)32％,。其發(fā)生率的高低與瓣口面積無關(guān)，與年齡,、左房大小及有無房顫有關(guān)，最主要的危險是并發(fā)房顫及既往有過血栓栓塞史,。并發(fā)房顫者血栓的危險性增加9～18倍,；栓塞后再次栓塞的發(fā)生率高達(dá)65％,，且大多發(fā)生在栓塞后的6～12個月。血栓栓塞患者中75％有房顫,。
2. 非瓣膜性房顫與血栓栓塞 房顫患者發(fā)生的卒中,，大部分（2/3以上）是由于心房內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞。老年房顫患者年血栓栓塞的發(fā)生率為5％～6％,，比無房顫者高6倍,。房顫合并卒中的高危因素包括：左房大、左心功能減退,、高血壓,、糖尿病、卒中史,、頸動脈狹窄,、腦血管疾病、主動脈粥樣硬化等,。
3. 穩(wěn)定性心肌病與血栓栓塞 本病在擴(kuò)大的心房和心室腔易形成附壁血栓,，主要在左室，右室少見,。尸解發(fā)現(xiàn)附壁血栓發(fā)生率為53％～75％,。年血栓栓塞的發(fā)生率在竇性心律者為2％～3％，當(dāng)心衰合并房顫時增至16％～20％,，與其他心臟病合并房顫時的發(fā)生率相似,。此外，肺栓塞發(fā)生率為5％～10％,。
4. 心臟瓣膜置換與血栓栓塞 血栓栓塞年發(fā)生率,，生物瓣為1％～3％，機(jī)械瓣為34％～42％,。
發(fā)生血栓栓塞的機(jī)制包括：1. 微循環(huán)血流緩慢致組織缺氧，造成組織與血管一系列損傷,，促其釋放大量組織因子如TNF,、LI1和其他細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致促血小板活化因子增加,，增加了血小板的聚集,、趨化，并可激活凝血系統(tǒng),，促進(jìn)或?qū)е卵ㄐ纬桑?. 心衰時局部組織損傷使抗凝血酶和蛋白C等抗凝因子釋放減少,；血流緩慢又使凝血因子不能及時沖淡，致心衰患者產(chǎn)生高凝狀態(tài),。心衰時,，心腔內(nèi)血流緩慢,、湍流以及心腔擴(kuò)大、室壁運動減弱,；外周靜脈血液回流緩慢,，因而容易引起VTE、繼而引起肺栓塞,；具有高凝狀態(tài),。
慢性心衰合并房顫需要抗凝治療是毋庸置疑的,。2006年ACC/AHA/ESC心房顫動處理指南給出了ⅠA類指征；2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南為ⅠA類指征,。然而,，慢性心衰合并竇性心律患者是否抗凝難以抉擇。臨床研究顯示,，抗凝治療并未使心衰患者獲益,。
2012年，ESC指南建議對非瓣膜性房顫的血栓栓塞預(yù)防更新： 1. 抗凝治療推薦用于全部房顫患者,，除非患者卒中風(fēng)險極低（年齡＜65歲,，不分性別），或者合并可能治療的禁忌證（Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平A）,。
2. 抗凝藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓出血的風(fēng)險以及凈臨床收益,。
3. 推薦采用CHA2DS2-VASc評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險（Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平A）。
4. 對于CHA2DS2-VASc評分＝0的患者（年齡＜65歲的孤立房顫老年患者）單用阿司匹林發(fā)生大出血的風(fēng)險與口服抗凝藥物相似（Ⅰ類適應(yīng)證,，證據(jù)水平B）,。
5. 對于CHA2DS2-VASc評分≥2的患者，若無禁忌證,，口服抗凝治療,，采用維生素K拮抗劑（INR＝2.0～3.0），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）,，或Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班,，阿哌沙班）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）,。
6. 對于CHA2DS2-VASc評分＝1的患者,，基于出血風(fēng)險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR＝2.0～3.0）,，或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）,，或因子Ⅹa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）,。
7. 女性患者,，年齡＜65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASc評分＝1,，由于性別之故），卒中風(fēng)險降低,，可能無需治療（Ⅱa類適應(yīng)證,，證據(jù)水平B）。
8. 當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時,，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療,，使用阿司匹林75～100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg qd，或者阿司匹林75～325 mg qd（此時療效更差）（Ⅱa類適應(yīng)證,，證據(jù)水平B）,。
四、CHF抗凝治療：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足 SOLVD研究與SAVE研究發(fā)現(xiàn),，心力衰竭患者服用華法林可以顯著降低全因死亡率與再住院率,，但血栓栓塞事件發(fā)生率并未降低。V-HeFT試驗與SCD-HeFT試驗未發(fā)現(xiàn)華法林治療可使心力衰竭患者獲益,。WATCH研究發(fā)現(xiàn)華法林,、阿司匹林和氯吡格雷對于不良心血管事件的預(yù)防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治療對預(yù)后的影響仍是不確定,。
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2014中國心力衰竭診斷和治療指南對抗拴治療的建議具體如下： 1. 慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低,，每年1％～3％，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療,。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰,，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林,。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病,，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物,，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南,。
2. 動脈粥樣硬化疾病并慢性心衰：可單用阿司匹林100～300 mg，ACS起始阿司匹林300 mg 1～7天或更長,，氯吡格雷首劑300 mg,，之后阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg合用，持續(xù)用藥時間按ACS指南,。
3. 非動脈粥樣硬化疾病慢性心衰并房顫：華法林起始2～5 mg/日,，每2～3天檢測一次INR，INR值達(dá)2.0～3.0左右,。隨后可酌情每月或數(shù)月檢測一次INR,，定期檢查血小板和肝功能,。
4. 動脈粥樣硬化疾病慢性心衰并房顫：1）無AF，單用阿司匹林100～300 mg,；2）ACS,，阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg；3）無或有AF,，阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg,；4）血栓高危，阿司匹林100 mg（氯吡格雷）＋適量華法林,，使INR達(dá)2.0～3.0左右,；5）PCI 1～6月，阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg,，適量華法林,，使INR達(dá)＜2.5左右；PCI術(shù)后1年,，華法林,，使 INR達(dá)2.0～3.0左右，維持,；6）動脈粥樣硬化疾病心衰合并心腔血栓,、血栓栓塞史或VTE：阿司匹林100 mg＋適量華法林，急性期并用肝素3～5天,，使APTT為正常對照的1.5～2倍,，INR達(dá)2.0～3.0左右。
5. 人工心臟瓣膜置換術(shù)后,、風(fēng)心病及有血栓栓塞史均應(yīng)使用華法林,，使INR達(dá)2.5～3.5。
6. 單純DCM不合并AF患者不需要進(jìn)行常規(guī)抗凝抗血小板治療,。
ACTIVE-Ⅰ研究是評價高血壓患者合并心房纖顫患者在抗高血壓藥物厄貝沙坦（一種血管緊張素受體拮抗劑ARB）,，比較華法林、氯吡格雷＋阿司匹林或單用阿司匹林對臨床預(yù)后的影響,。該研究入選9016例持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者,，且患者至少合并以下一項危險因素：1. 年齡≥75歲；2. 合并高血壓并正接受治療,；3. 既往有卒中,、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）栓塞史；4. 左室射血分?jǐn)?shù)＜45％,；5. 周圍血管疾?。韧兄車鷦用}血運重建史、下肢或足截肢史，或合并間歇性跛行及踝臂收縮壓之比＜0.9）,；6. 年齡在55～74歲,，合并需要藥物治療的糖尿病，或既往有明確的心肌梗死或冠心病史,?；颊呷脒x時收縮壓≥110 mm Hg但＜160 mm Hg，既往未使用ARB,，并對ARB無不耐受情況,。入選患者隨機(jī)接受150～300 mg/d厄貝沙坦或安慰劑治療，平均隨訪4.1年,。兩種主要復(fù)合終點分別為：1. 首次發(fā)生卒中、心肌梗死或心血管死亡,；2. 首次發(fā)生卒中,、心肌梗死、心血管死亡或心衰住院,。研究發(fā)現(xiàn)房顫合并血栓栓塞的高危人群預(yù)防卒中或栓塞應(yīng)用華法林優(yōu)于阿司匹林＋氯吡格雷,，阿司匹林＋氯吡格雷又優(yōu)于單用阿司匹林。新型抗凝藥物可以替代華法林,。
房顫患者要根據(jù)CHA2DS2-VASc評分考慮抗凝方案；心力衰竭合并房顫,、心衰伴陳舊性血栓栓塞史,、心衰伴左室可移動的血栓、MI伴附壁血栓（有或無心衰）,、心衰合并EF＜35％的患者需要抗凝治療,。急慢性心衰合并竇性心律心衰患者不建議口服抗凝藥。單純DCM不合并AF者不需要常規(guī)抗凝抗血小板治療,。房顫合并血栓栓塞的高危人群預(yù)防卒中或栓塞應(yīng)用華法林優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板,，雙聯(lián)抗血小板又優(yōu)于單用阿司匹林。新型口服抗凝藥物可替代華法林,。
高傳玉
河南省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)博士,、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 現(xiàn)任河南省人民醫(yī)院心血管病內(nèi)科主任,，內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)部主任,，河南省心血管介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心主任。曾獲河南省跨世紀(jì)學(xué)術(shù),、技術(shù)帶頭人,，全國綜合醫(yī)院百佳優(yōu)秀醫(yī)生，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者等榮譽，獲國務(wù)院特殊津貼,。共撰寫論文80余篇,，編寫專著5部。研究方向：冠心病的診斷和治療期心力衰竭的診斷和治療心臟重癥救治和康復(fù),。
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