來自公眾號血管資訊,，作者浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 商弢教授。

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歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）4月3日在官方學(xué)術(shù)刊物Eur J Vasc Endovasc Surg在線發(fā)表了《2023血管疾病抗血栓診療指南》,。這是ESVS發(fā)布的第一個專門針對抗血栓治療的臨床指南,，干貨滿滿，對指導(dǎo)日常工作有著非常具體的循證依據(jù),。

有上消化道病變史或胃腸道出血風(fēng)險較高的患者,，在接受抗血栓治療時，應(yīng)考慮質(zhì)子泵抑制劑治療,，以降低胃腸道出血風(fēng)險,。（IIa C）

無癥狀性頸動脈狹窄>50%的患者建議給予阿司匹林（75-325mg），以降低繼發(fā)性心血管事件的風(fēng)險,。（I B）

對于無癥狀的頸動脈狹窄>50%的患者,，如果對阿司匹林不耐受或過敏，應(yīng)給予氯吡格雷（75 mg）以減少繼發(fā)性心血管事件,。如果對阿司匹林和氯吡格雷都過敏,，應(yīng)考慮使用雙嘧達(dá)莫（200mg，每日兩次）,。（IIa C）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕微缺血性卒中伴任何程度頸動脈狹窄而未行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架植入術(shù)的患者,，建議采用阿司匹林（75-325mg）和氯吡格雷（75 mg）雙重抗血小板治療21天，隨后長期使用氯吡格雷75 mg,，或使用阿司匹林（75-100mg）加雙嘧達(dá)莫（200 mg,，兩次/天），以降低卒中風(fēng)險,。（I A）

對氯吡格雷不耐受或過敏的患者,，發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或輕微缺血性卒中伴任何程度頸動脈狹窄而未接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架植入術(shù)，應(yīng)考慮使用阿司匹林和替格瑞洛（30天）或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫（14天）作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥物進行雙聯(lián)抗血小板治療,，以降低卒中風(fēng)險,。（IIa B）

建議因頸動脈狹窄而計劃接受頸動脈支架植入術(shù)的患者接受雙聯(lián)抗血小板治療,，包括阿司匹林（75-325 mg）和氯吡格雷（75 mg），以降低復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險,。氯吡格雷應(yīng)在支架植入前至少三天開始使用,，或在緊急情況下作為單次300 mg負(fù)荷劑量使用。（I C）

建議接受頸動脈支架植入術(shù)的患者在頸動脈支架植入術(shù)后至少持續(xù)4周的阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療,，然后無限期持續(xù)氯吡格雷75mg以降低卒中風(fēng)險,。（I C）

無論是否接受頸動脈介入治療的缺血性腦卒中事件患者，均不建議長期使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療,，因為它與單一抗血小板治療相比沒有獲益,，且會增加出血風(fēng)險。

下肢動脈硬化性疾病：

孤立的無癥狀下肢動脈疾病患者不建議服用阿司匹林進行心血管預(yù)防,。（III A）

慢性癥狀性下肢動脈疾病患者,，當(dāng)單藥抗血小板治療適用于二級心血管預(yù)防時，應(yīng)考慮將氯吡格雷（75 mg）作為首選抗血小板藥物,。（IIa B）

出血風(fēng)險不高的慢性癥狀性下肢動脈疾病（尤其是缺血風(fēng)險較高的）患者，應(yīng)考慮阿司匹林（75-100 mg,，每日一次）聯(lián)合利伐沙班（2.5 mg,，每日兩次），以降低繼發(fā)性心血管和主要不良肢體事件風(fēng)險,。（IIa B）

建議急性肢體缺血患者立即靜脈注射普通肝素或低分子量肝素,，以降低血栓進展的風(fēng)險。（I C）

建議對急診血運手術(shù)重建的急性肢體缺血患者立即靜脈注射普通肝素,，以降低血栓進展的風(fēng)險,。（I C）

接受血管腔內(nèi)動脈介入治療的患者應(yīng)單次靜脈或動脈內(nèi)推注普通肝素（50-100 IU/kg）或低分子肝素（0.5 mg/kg）以降低圍手術(shù)期急性肢體血栓事件的風(fēng)險。（I B）

接受開放動脈手術(shù)的患者應(yīng)考慮單次靜脈推注或動脈內(nèi)推注普通肝素（50-100 IU/kg）,，以降低圍手術(shù)期急性肢體血栓事件的風(fēng)險,。（IIa C）

接受血管腔內(nèi)動脈介入治療的患者可考慮單次給予比伐盧定（0.75 mg/kg）作為肝素的替代品，以降低圍手術(shù)期急性肢體血栓事件的風(fēng)險,。（IIb B）

接受血管腔內(nèi)介入治療下肢動脈疾病且出血風(fēng)險不高的患者可考慮接受短期（最短1個月至最長6個月）雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林75 mg+氯吡格雷75 mg）,，以降低繼發(fā)性心血管和主要肢體不良事件的風(fēng)險。（IIb C）

接受下肢動脈疾病血管腔內(nèi)介入治療的患者,，如果出血風(fēng)險不高,，應(yīng)考慮服用阿司匹林(75-100 mg，每日一次）與利伐沙班（2.5 mg,，每日兩次）組合以降低繼發(fā)性心血管和主要不良肢體事件的風(fēng)險,。（IIa B）

對于因下肢動脈疾病接受血管腔內(nèi)介入治療且出血風(fēng)險不高的患者，如果在阿司匹林（75-100 mg,，每日一次）聯(lián)合利伐沙班（2.5 mg,，每日兩次）治療的特殊情況下添加氯吡格雷（75 mg）,，則不建議超過30天，因為出血風(fēng)險可能超過獲益,。（III C）

血透血管通路：

不建議接受動靜脈瘺或移植物形成的患者使用全身性普通肝素,，因為出血風(fēng)險增加且缺乏通暢性獲益。（III A）

接受動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者應(yīng)考慮使用氯吡格雷（75 mg）,，最長6個月,，作為一線抗血小板藥物，以改善內(nèi)瘺通暢性,。（IIa B）

如果使用氯吡格雷有禁忌,，則動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的患者可考慮使用阿司匹林（75-100 mg）最長6個月，以改善內(nèi)瘺通暢性,。（IIb A）

接受非自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者可考慮接受最長6個月的單藥抗血小板治療,，以改善瘺的通暢性。（IIb C）

建議近端（髂股）深靜脈血栓形成患者接受三個月的全劑量直接口服抗凝劑治療,，而不是維生素K拮抗劑,，以降低復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件的風(fēng)險。（I A）

在三個月治療后,，需要延長抗凝治療的近端（髂股）深靜脈血栓形成患者應(yīng)考慮使用全劑量直接口服抗凝劑而非維生素K拮抗劑,，以降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險。（IIa B）

對于初發(fā)無誘因近端（髂股）深靜脈血栓形成的低復(fù)發(fā)風(fēng)險患者,，在三個月抗凝治療之后,，應(yīng)考慮減少抗凝藥劑量：利伐沙班10mg QD或阿哌沙班2.5mg BID，來降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險,。（IIa B）

下肢淺靜脈血栓形成距離深靜脈交界處≥3cm且長度≥5cm的患者,，建議使用磺達(dá)肝癸鈉2.5mg QD，持續(xù)45天,，以降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險,。（I B）

下肢淺靜脈血栓形成距離深靜脈交界處≥3cm且長度≥5cm的患者應(yīng)考慮接受利伐沙班10 mgQD或中等劑量低分子量肝素QD治療，作為磺達(dá)肝癸鈉的替代治療,，以降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險,。（IIa B）

下肢淺靜脈血栓形成距離深靜脈交界處≤3cm的患者建議接受3個月的全劑量抗凝治療，以降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險,。（I C）

下肢淺靜脈血栓形成患者,，表現(xiàn)出高風(fēng)險特征（如臨床廣泛的淺靜脈血栓累及小腿和大腿，無局部疼痛,，淺靜脈主干血栓形成或多個部位靜脈血栓形成）可以考慮進行三個月（而不是45天）的中等劑量抗凝治療,，以降低進一步血栓栓塞事件的風(fēng)險。（IIb C）

建議患有癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞和胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血低風(fēng)險的患者考慮使用直接口服抗凝劑進行抗凝治療，首選阿哌沙班,，或者利伐沙班或依度沙班,。（I A）

接受大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的患者，若被認(rèn)為深靜脈血栓形成風(fēng)險較高,，應(yīng)考慮使用低分子量肝素進行血栓預(yù)防,，以預(yù)防術(shù)后靜脈血栓栓塞。（IIa B）

接受大隱靜脈腔內(nèi)消融術(shù)的患者,，如果認(rèn)為深靜脈血栓形成風(fēng)險較高,，應(yīng)考慮使用低分子量肝素進行血栓預(yù)防，以防止術(shù)后靜脈血栓栓塞,。（IIa C）

建議接受深靜脈血栓形成介入治療（無論是否支架植入）的患者在術(shù)后抗凝治療的持續(xù)時間至少與標(biāo)準(zhǔn)治療一樣長,，以防止復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件。（I C）

廣泛性靜脈畸形或Klippel-Trenaunay綜合征伴低纖維蛋白原和高D-二聚體水平證實的局部血管內(nèi)凝血病證據(jù)的患者,，可考慮在任何侵入性手術(shù)前10天和后20天進行預(yù)防性抗凝（低分子量肝素或直接口服抗凝劑）,，以防止進展為DIC。（IIb C）