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之二十四

認(rèn)識尿微量白蛋白

1,、糖尿病腎?。―N）

隨著糖尿病病程增長，腎小球毛細(xì)血管出現(xiàn)基底膜增厚,，系膜細(xì)胞輕度增生,，體系膜基質(zhì)增多。病變繼續(xù)發(fā)展,，腎臟可出現(xiàn)典型的結(jié)節(jié)性腎小球硬化病變,。結(jié)節(jié)性腎小球硬化是糖尿病腎病特有的,。DN的主要病理生理變化是：長期高血糖導(dǎo)致的腎小球高壓力、高濾過,、高灌注,，這種三高狀態(tài)會損傷腎臟固有細(xì)胞，包括內(nèi)皮細(xì)胞,、足細(xì)胞,、上皮細(xì)胞等，而這三種細(xì)胞恰恰是構(gòu)成腎臟分子屏障的主要細(xì)胞,，分子屏障受損是微量白蛋白主要發(fā)病機(jī)制之一,。

2、糖尿病腎臟疾?。―KD）

以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕梯^短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿,；短期內(nèi)腎功能迅速惡化,；不伴視網(wǎng)膜病變；突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常,；顯著腎小管功能減退,；合并明顯的異常管型。鑒別有困難時,，可作腎穿,。

3、慢性腎臟疾病(CKD)

尿微量白蛋白檢測的意義

微量蛋白尿作為診斷1型糖尿病腎病的第一步,，既往研究首先設(shè)定了糖尿病腎病發(fā)展的模型,，將有蛋白漏出定義為微量白蛋白尿（通常定義為尿白蛋白排泄率30~300mg/24h），并將其定為疾病的開始,；繼而疾病進(jìn)展出現(xiàn)大量蛋白尿,，一旦出現(xiàn)蛋白尿則腎功能將逐漸下降并進(jìn)展為腎功能衰竭及終末期腎病（ESRD.）,?；诖四Ｐ停⒘康鞍啄蛟谔悄虿∧I病的最初階段是非常重要的指標(biāo),。然而,，實際觀察到從早期進(jìn)行性腎功能衰退開始到ESRD，這個過程不依賴微量白蛋白尿,。

微量白蛋白尿有助于DN早期臨床診斷,，但有局限性。研究證實臨床診斷為DN的2型糖尿病患者中，2/3以上最終倍病理診斷證實為非糖尿病腎病,。

與腎功能損害的進(jìn)展缺乏一致性：目前臨床診斷早期DKD的指標(biāo)——尿微量白蛋白和早期進(jìn)行性腎功能減退一致性并不好,，早期腎功能減退的糖尿病患者中，不管尿微量白蛋白是否陽性,，腎功能下降都會持續(xù)進(jìn)行,。研究顯示，在進(jìn)展為終末期腎病的糖尿病患者中,，僅50%左右伴有臨床白蛋白尿,，在沒有發(fā)現(xiàn)更可靠的早期診斷依據(jù)之前，臨床上還是推薦主要依據(jù)微量白蛋白尿?qū)?/span>DN進(jìn)行早期識別,。

尿微量白蛋白標(biāo)準(zhǔn)及腎病分期

正常值：

尿白蛋白與肌酐比值（ACR）

男＜2.5mg/mmol

女＜3.5mg/mmol

如結(jié)果異常應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測,。如三次ACR中有兩次升高，排除感染等其它因素時,，可診斷為微量白蛋白尿,。如患者在24小時內(nèi)曾有較劇烈的運(yùn)動，感染,，心衰,，顯著的高血糖，高血壓時可使尿白蛋白排泄升高,。

糖尿病腎病的分期（Mogensen分期）

Ⅰ期：為糖尿病腎病初期腎臟體積增大,，腎小球濾過率升高，腎小球入球動脈擴(kuò)張,，腎小球內(nèi)壓升高,。

Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UARE）多數(shù)在正常范圍,，或間歇性增高（如運(yùn)動后）,。

Ⅲ期:早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿,，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199微克/min(正常＜10微克/min.

Ⅳ期:為臨床腎病,，即尿蛋白逐漸增多，UAER≥200微克/min或尿白蛋白排泄量＞300微克/24小時,，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5克/24小時,，腎小球濾過率下降，可伴有水腫,，或高血壓，腎功能逐漸減退,。

Ⅴ期:為尿毒癥期,，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER減低,，血清肌酐,、尿素氮水平升高,，血壓升高。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

生活中需要注意哪些

1,、改變生活方式，合理控制體重,，戒煙,，適當(dāng)運(yùn)動等

2、低脂飲食：腎功能正常者飲食蛋白量為0.8克/公斤體重/天,，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主,。GFR下降后，飲食蛋白入量為0.6~0.8g/kg/d.

3,、控制血糖,、血壓、糾正血脂紊亂,。

血糖控制的持續(xù)改善可延緩早期進(jìn)行性腎功能下降,，且其作用獨立于腎臟保護(hù)藥物的應(yīng)用。

4,、控制蛋白尿,，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,，在使用前1~2周內(nèi),，檢測血清肌酐和血鉀濃度。

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