受訪嘉賓：

孟娟 副教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院

王良錄 主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院

丁香園：藥物過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的定義是什么,？藥物過(guò)敏反應(yīng)都有哪些類型和臨床表現(xiàn),？

孟娟副教授：過(guò)敏反應(yīng)是指免疫機(jī)制介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng),。通常是由機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)這種藥物或者藥物代謝產(chǎn)物的特異性抗體，或者致敏淋巴細(xì)胞之后,，導(dǎo)致機(jī)體的一些不良反應(yīng),。

根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，藥物過(guò)敏反應(yīng)可以分為速發(fā)型反應(yīng)和遲發(fā)型反應(yīng),。速發(fā)型反應(yīng)通常發(fā)生在給藥后的數(shù)分鐘到一小時(shí),，由 IgE 介導(dǎo)。臨床表現(xiàn)可以為皮膚系統(tǒng),、消化系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的不同癥狀,。

臨床表現(xiàn)可以為皮膚系統(tǒng)癥狀，如風(fēng)團(tuán),、皮癢或者血管神經(jīng)性水腫,；也可以表現(xiàn)在呼吸道，如鼻炎癥狀,、喉痙攣或喉頭水腫,、支氣管痙攣等；還可以影響消化系統(tǒng),，引起腹痛,、腹瀉；另外,，還會(huì)影響心血管系統(tǒng),，出現(xiàn)心率增快、減緩,、心律失?；蛘哐獕合陆担瑖?yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克,。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可以是免疫機(jī)制介導(dǎo)的,，也可以是非免疫機(jī)制介導(dǎo)的迅速發(fā)生的，影響全身多系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng),。除了影響皮膚之外,，通常還會(huì)影響呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng),。

丁香園：臨床上 β 內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率怎么樣,？臨床診斷的現(xiàn)狀怎么樣？

孟娟副教授：在全世界范圍內(nèi),，尚無(wú)對(duì) β 內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),。青霉素類藥物，國(guó)外的調(diào)查研究顯示，過(guò)敏的發(fā)生率大概是 1.5/100000~4/100000,。國(guó)內(nèi)也缺乏流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù),。

為什么臨床中存在過(guò)度診斷的情況,？

一方面,，有一部分自述青霉素過(guò)敏的人，其實(shí)并不是真正的青霉素過(guò)敏,；另一方面,，臨床上存在將感染本身引起的皮疹，歸咎于藥物過(guò)敏的現(xiàn)象,。

過(guò)度診斷會(huì)造成不必要的抗生素升級(jí),，藥物耐藥的大量增加，還有醫(yī)療成本的增加,。

在國(guó)外,，給予青霉素和頭孢類藥物之前，都不要求常規(guī)進(jìn)行皮膚試驗(yàn),，當(dāng)患者在用藥的過(guò)程中出現(xiàn)可疑的過(guò)敏反應(yīng),，會(huì)被推薦到過(guò)敏反應(yīng)科進(jìn)行系統(tǒng)診斷。

確診流程主要包括詢問(wèn)病史,、皮膚試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn),。

病史詢問(wèn)：病史詢問(wèn)對(duì)于過(guò)敏性疾病的診斷是非常重要的基石。詢問(wèn)的內(nèi)容包括：引起過(guò)敏的藥物,，過(guò)敏發(fā)生距離來(lái)做診斷的時(shí)間,，當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)，從使用藥物到過(guò)敏發(fā)生的時(shí)間,。

皮膚試驗(yàn)：對(duì)青霉素類藥物,，國(guó)外不同于國(guó)內(nèi)只用青霉素一個(gè)藥物來(lái)進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，所用的試劑包括青霉素引起過(guò)敏的主要抗原決定簇,、次要抗原決定簇,、青霉素 G、阿莫西林,，還有病史中可疑的藥物,，其中陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照非常重要。

藥物激發(fā)試驗(yàn)：是藥物過(guò)敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)研究結(jié)果顯示,，即使皮膚試驗(yàn)是陰性的結(jié)果，仍有 7%～30% 的患者實(shí)際上是對(duì)青霉素或頭孢類藥物過(guò)敏的,。所以需要進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)來(lái)確診,。

丁香園：像過(guò)敏性休克這樣的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,，如何預(yù)防以減少 β 內(nèi)酰胺類藥物引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),？對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，能否選擇其它 β 內(nèi)酰胺類藥物呢,？

王良錄教授：對(duì)于 β 內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防,，主要是針對(duì)高危病人，即既往有 β 內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏史,，或懷疑有 β 內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏史的患者,。

孟娟副教授：嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，沒有一種特殊的檢測(cè)方法,，能夠預(yù)估患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),。即使是臨床中使用青霉素、頭孢類藥物之前常規(guī)進(jìn)行的皮試,，對(duì)于預(yù)測(cè)患者是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)也并非十分準(zhǔn)確,。

這就要求臨床醫(yī)生：

第一，在給藥之前,，必須詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有 β 內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史,；

第二，在給藥的過(guò)程中,，嚴(yán)密觀察患者的狀況,，如果出現(xiàn)問(wèn)題，要做到早發(fā)現(xiàn)并盡早用正確的方法進(jìn)行處理,。

王良錄教授：大家普遍擔(dān)心,，對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者換用其他品種的 β 內(nèi)酰胺類抗生素，會(huì)不會(huì)因?yàn)榻徊娣磻?yīng)引起過(guò)敏反應(yīng),。在國(guó)外,，會(huì)通過(guò)前面提到的規(guī)范診斷程序，診斷患者對(duì)其所要用的 β 內(nèi)酰胺類抗生素是否過(guò)敏,，保證患者安全用藥,。

孟娟副教授：青霉素和一代、早期的二代頭孢之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)率,，可以高達(dá) 10%,，那是因?yàn)樵缙诘囊淮^孢菌素中可能含有痕量的青霉素。而青霉素和晚近的二代和三代頭孢菌素類藥物之間的交叉反應(yīng)發(fā)生率只有 2%~3% ,。

另外,，根據(jù)目前現(xiàn)有的研究，認(rèn)為頭孢菌素類藥物引起的過(guò)敏主要是與側(cè)鏈基團(tuán)有關(guān),。

丁香園：哪一類患者容易出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng),，尤其是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)呢,？

王良錄教授：藥物過(guò)敏與給藥方式有著很重要的關(guān)系。比如最容易引起致敏的方式是外用藥,，其次是靜脈用藥,，口服用藥是相對(duì)來(lái)講比較安全的。

此外,，連續(xù)給藥,、規(guī)律用藥是不容易引起過(guò)敏的，而間斷用藥才容易引起過(guò)敏,。之所以臨床上抗生素比較容易引起過(guò)敏,，是因?yàn)榭股赝际怯懈腥镜那闆r下才用,，在感染控制之后會(huì)停藥,。

藥物過(guò)敏發(fā)生不發(fā)生，與患者有沒有過(guò)敏性疾病,、有沒有過(guò)敏性疾病的家族史是沒有關(guān)系的,。但是如果患者有過(guò)敏性疾病的家族史，或者他自己有過(guò)敏疾病,，一旦出現(xiàn)了藥物過(guò)敏,，發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的概率比正常人要高。

丁香園：對(duì)于藥物過(guò)敏反應(yīng),，快速識(shí)別非常重要，那么用藥過(guò)程中應(yīng)如何快速識(shí)別過(guò)敏反應(yīng),？

王良錄教授：藥物過(guò)敏反應(yīng)早期快速識(shí)別的問(wèn)題,，主要是針對(duì)速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)，特別是藥物所誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),。

藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),，最早出現(xiàn)、出現(xiàn)頻率最高的癥狀是皮膚的改變,，所以對(duì)于早期快速識(shí)別,，重點(diǎn)是觀察患者用藥后皮膚有沒有出現(xiàn)改變。

用藥之后癥狀出現(xiàn)得越早,，出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高,、癥狀越重，而且患者如果出現(xiàn)手心癢,、腳心癢,，提示患者有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。

丁香園：一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),，該如何搶救呢,？又該如何警惕雙相反應(yīng),？

王良錄教授：如果患者只出現(xiàn)皮膚癥狀（嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的前期癥狀），可以給予肌注苯海拉明 20~40 mg,，或口服西替利嗪滴劑 10 mg,，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，有條件可準(zhǔn)備好腎上腺素,。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)要如何搶救,？

一旦患者出現(xiàn)了皮膚之外的其他系統(tǒng)癥狀，如咳嗽,、胸悶,、胃腸道癥狀、心血管癥狀,，應(yīng)該毫不猶豫地給予腎上腺素, 一般是成人 1:1000 的腎上腺素 0.3~0.5 毫升,，必要的話 10~20 分鐘就可以重復(fù)給藥。而兒童給予 1:1000 的腎上腺素每千克體重 0.01 毫升,，但是最大劑量不要超過(guò) 0.3 毫升,，給藥方式為大腿外側(cè)深部肌肉注射。

出現(xiàn)雙相反應(yīng)時(shí)應(yīng)怎樣處理,？

需要警惕雙相反應(yīng),，即第一次速發(fā)相反應(yīng)之后，間隔一個(gè)小時(shí)甚至兩個(gè)小時(shí)以上,，再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng),。

一旦出現(xiàn)這種情況，建議一方面在搶救的過(guò)程中,，除了給予腎上腺素作為首選搶救藥物之外,，常規(guī)給患者靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素，我們建議最好用甲強(qiáng)龍,。

另外,，對(duì)于這樣的患者，如果有條件,，至少要留觀 4 個(gè)小時(shí),，如果是嚴(yán)重反應(yīng)的患者，甚至建議讓患者在急診留觀 24 小時(shí),。

正如王良錄教授和孟娟副教授所說(shuō),，目前尚缺乏能夠預(yù)估患者是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)方法。因此,，我們應(yīng)該：

 

• 要求在患者使用 β 內(nèi)酰胺類藥物前仔細(xì)詢問(wèn)病史,，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，尤其是皮膚的改變,，做到早期快速識(shí)別藥物過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生,；

• 當(dāng)患者有青霉素類藥物過(guò)敏史的時(shí)候,，選用不含有與這種青霉素類藥物側(cè)鏈基團(tuán)相近或相似基團(tuán)的頭孢菌素類藥物，可大大降低發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),；

• 在藥物過(guò)敏反應(yīng)的診斷方面,，應(yīng)普及規(guī)范的流程，有效減少對(duì)抗生素類藥物過(guò)敏反應(yīng)的過(guò)度診斷,；

• 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),，應(yīng)立即采取搶救措施，首選腎上腺素,。