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病例導(dǎo)讀 患者,，女，64歲 腹痛,、膿血便半年 門診要求：結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比造影檢查 結(jié)腸解剖生理概要 結(jié)腸分為盲腸,、升結(jié)腸、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸，下接直腸,。升結(jié)腸與橫結(jié)腸的交界處稱為肝曲,，橫結(jié)腸與降結(jié)腸的交界處成為脾曲。 右半結(jié)腸的血液由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng),，左半結(jié)腸的血液由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng),，靜脈與動(dòng)脈相似，分別由腸系膜上靜脈與腸系膜下靜脈而匯合入門靜脈,。 結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分,、葡萄糖，無機(jī)鹽,，部分膽汁，儲(chǔ)存,、排泄糞便,，同時(shí)結(jié)腸可分泌堿性黏液,，以潤滑黏膜。 結(jié)腸解剖
結(jié)腸癌大體分型 潰瘍型（占50%以上,，易出血,，分化低，轉(zhuǎn)移早） 腫塊型（菜花型,，浸潤少,、預(yù)后好） 浸潤狹窄型（硬癌，分化低,，轉(zhuǎn)移早,，常發(fā)生梗阻） 組織學(xué)分類 腺癌
腺鱗癌 腫瘤由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成，分化較低,，主要見于直腸下段和肛管,。 結(jié)、直腸癌可以在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或以上的組織類型,，且分化程度可以不一致,。 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移 卵巢轉(zhuǎn)移 結(jié)、直腸癌微轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) 五大癥狀 腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變 便血 腸梗阻 腹部腫塊 貧血,、消廋,、發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀 體征 局部：腫塊 （指檢,、腸鏡,、腹部觸診） 全身：貧血 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸的腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀,，癌多為潰瘍型或突向腸腔的菜花樣癌,，較少有環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生腸梗阻,。但是這些癌腫常破潰出血,，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收,，因此,，右半結(jié)腸癌的癥狀依次以腹部腫塊、腹痛不適及貧血消瘦最為多見,。 左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔較細(xì),，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收而變得干硬。左半結(jié)腸癌多 數(shù)為浸潤型,，常引起環(huán)狀狹窄,，因此臨 床表現(xiàn)多以糞便帶血、梗阻腹痛及排便 困難為主,。 直腸癌 直腸癌可引起直腸刺激癥狀,，致便意頻繁,、排便習(xí)慣改變、肛門下墜感和里急后重,、排便不盡感等,，晚期有腹痛；直腸癌導(dǎo)致腸腔狹窄,，引起大便變細(xì),，嚴(yán)重時(shí)可致腸梗阻。癌腫破潰感染可使大便表面帶血或粘液,。因此直腸癌的癥狀依次以便血,、便頻、便細(xì)和粘液便為主,。 影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線表現(xiàn) (1)早期結(jié)腸癌 以隆起型多見,。典型的表現(xiàn)為扁平、無蒂的類圓形隆起病灶,，其基底部可見到回縮和結(jié)腸腔壁線的缺損或不規(guī)則,。 (2)進(jìn)展期結(jié)腸癌 1）粘膜皺襞破壞 病變區(qū)正常粘膜皺襞破壞消失，結(jié)腸輪廓不規(guī)則,結(jié)腸袋消失,。 2）充盈缺損 多為向腔內(nèi)生長,，邊緣不規(guī)則的充盈缺損?？砂l(fā)生在腸壁一側(cè),，該處腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失,。腫瘤較大時(shí)可阻塞腑管,。盲腸部腺癌常表現(xiàn)為圓形或橢圓形充盈缺損，常合并腸套疊,。 3）環(huán)形狹窄 浸潤型結(jié)腸癌常圍繞結(jié)腸壁浸潤性生長,，形成環(huán)形狹窄。狹窄段腔壁線破壞,，其內(nèi)無正常的粘膜紋和無名溝,，與正常腸段分界清楚，腫瘤繼續(xù)進(jìn)展可使病變區(qū)腸管完全閉塞,，鋇灌腸時(shí)只能顯示腫瘤下界,。 4）龕影 形狀不規(guī)則，較大,，邊緣不整齊,，可有多個(gè)尖角，龕影周圍有不規(guī)則的環(huán)堤。腸壁僵硬,，結(jié)腸袋消失,。 (3)多發(fā)結(jié)腸癌 多發(fā)結(jié)腸癌并不少見，約占全部結(jié)腸癌的10％左右,。多發(fā)癌的X線表現(xiàn)和單發(fā)結(jié)腸癌相似，但呈現(xiàn)多個(gè)病灶,。以不規(guī)則腸臂狹窄和息肉狀隆起多見,。 2.CT表現(xiàn) 直腸癌因位置固定，CT檢查應(yīng)用較廣泛,，尤其是對(duì)決定能否手術(shù)及選 擇合適的手術(shù)方案起重要作用,。 3.MRI表現(xiàn) MRI對(duì)顯示直腸癌比較理想。診斷主要是根據(jù)直腸壁的形態(tài),，厚度異常,、腔內(nèi)軟組織腫塊影。Tl加權(quán)掃描對(duì)腫瘤顯示較好,。
鑒別診斷 1．結(jié)腸良性腫物病程較長,，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損,，形態(tài)規(guī)則,，表面光滑，邊緣銳利,，腸腔不狹窄,，未受累的結(jié)腸袋完整。 2,、結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核,、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎,、痢疾等）腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn),，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵,、吞噬細(xì)胞等,，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長,，而癌腫一般很少超過10公分,。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診,。 3．其它 結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄,，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊,，但X線檢查包塊位盲腸外,，病人有闌尾炎病史。
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