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COPD全球創(chuàng)議（GOLD）2017版（以下簡稱GOLD 2017）于近日發(fā)布，在COPD穩(wěn)定期的綜合評估與治療等方面進行了更新,。穩(wěn)定期COPD的治療基于COPD患者的綜合評估即ABCD評估工具,，不同于GOLD 2011版更新時提出的ABCD評估工具，GOLD 2017強調(diào)評估患者癥狀和急性加重風(fēng)險的重要性,，將肺功能測定分離出來,。進一步指出，更新后的ABCD評估工具（圖）使得臨床醫(yī)生能夠在某些情況如門急診,、住院時,，可以通過患者癥狀和急性加重史評估病情，直接進行初始治療,。 在此基礎(chǔ)上,，GOLD 2017對A、B,、C,、D組患者的藥物治療推薦方案進行了一定調(diào)整，并新增升級和降級治療方案,。A組患者均需使用支氣管擴張劑而不局限于短效支氣管擴張劑,，評估療效后可繼續(xù)、停用或換用其他支氣管擴張劑,。B組初始治療藥物為長效支氣管擴張劑[長效β2受體激動劑（LABA）或長效抗膽堿能藥物（LAMA）],，若癥狀持續(xù)則推薦使用LABA聯(lián)合LAMA治療。C組患者初始治療后,，若仍有急性加重,，可聯(lián)合應(yīng)用LABA及LAMA或吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）及LABA。D組初始治療新增LAMA聯(lián)合LABA方案,，若該方案治療后患者仍有急性加重,，則應(yīng)立即添加ICS治療,，如若繼續(xù)加重，還應(yīng)根據(jù)不同患者類型考慮加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或羅氟司特,。初始治療為ICS聯(lián)合LABA的患者升級治療同樣為添加LAMA的三聯(lián)治療方案,。 基于以上更新，本期我們邀請北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓教授及四川大學(xué)華西醫(yī)院文富強教授共同解讀GOLD 2017中有關(guān)COPD穩(wěn)定期綜合評估與治療的話題,，希望對讀者的臨床實踐有所裨益,。 基于中國COPD患者疾病特點的治療方案  賀蓓教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院 中國COPD患者疾病程度嚴重，病情急性加重頻發(fā),。INTACT 研究結(jié)果顯示,，GOLD 綜合評估為C、D 組的患者共占68%,，一項為期1年的回顧性調(diào)查研究中納入全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例COPD患者,，研究顯示GOLD綜合評估C、D組患者比例高達81.6%,。針對亞太地區(qū)的大型流調(diào)（EPIC-ASIA）數(shù)據(jù)顯示,，26%的中國COPD患者在過去一年中急性加重次數(shù)達3次。 GOLD 2017 指出,，穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)是改善當(dāng)前癥狀,、降低未來風(fēng)險。中國COPD患者急性加重頻發(fā),、住院多,，由此可導(dǎo)致肺功能下降加速、死亡風(fēng)險升高,。頻發(fā)急性加重患者肺功能下降程度明顯高于非頻繁急性加重患者,，急性加重越頻繁，再次急性加重和死亡風(fēng)險也越高,。一項研究采用橫斷面調(diào)查方法,，對北京、上海,、廣州,、成都、沈陽和西安等6個城市24家醫(yī)院723例確診的COPD患者進行面對面訪問,，結(jié)果顯示,，COPD患者的年人均直接醫(yī)療費用（包括門診費用、住院費用和自我購藥費用）為11744 元,。在職COPD 患者每人每年因病平均誤工17天,，家屬因照顧患者平均每年誤工14天，由此導(dǎo)致非直接費用增加,。這給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān),。因此減少COPD急性加重就是中國患者的重要臨床治療目標(biāo),，應(yīng)大力加強對COPD的干預(yù)，特別是穩(wěn)定期COPD的干預(yù),，以減少COPD發(fā)病和急性加重。 ICS 聯(lián)合LABA 方案在中國已有十余年的應(yīng)用經(jīng)驗,。多項大型隨機對照試驗（RCT）,、真實世界研究證實此類藥物在緩解COPD患者癥狀、提高肺功能和降低急性加重風(fēng)險方面均有明顯療效,。一項薈萃分析[ Cochrane Database Syst Rev 2013:CD006826],，納入7814 例COPD患者，評估ICS聯(lián)合LABA單一吸入裝置與ICS單藥治療成人COPD患者的療效,，主要終點為急性加重,、死亡率和肺炎。結(jié)果顯示,，ICS聯(lián)合LABA相比ICS單藥減少急性加重風(fēng)險達13%[相對風(fēng)險比（RR）=0.87,，95%可信區(qū)間（CI）：0.80~0.94]。另一項薈萃分析[Cochrane Database Syst Rev 2012:CD006829]共納入14項隨機,、雙盲研究的11794例重度COPD 患者,。評估ICS聯(lián)合LABA單一吸入裝置與LABA 單藥治療成人COPD患者的療效。結(jié)果顯示,，ICS聯(lián)合LABA相比LABA單藥減少急性加重風(fēng)險達24%（RR=0.76,，95%CI：0.68~0.84）。 包含ICS的治療方案對于有急性加重史的患者來說仍然是十分重要的,。因此ICS 聯(lián)合LABA 適用于急性加重頻繁的COPD患者,，即中國COPD患者。 GOLD 2017 COPD穩(wěn)定期治療方案解讀  文富強教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院 GOLD 2017 中,，對于新評估標(biāo)準下的A,、B、C,、D組患者的穩(wěn)定期治療方案進行了更新,，對于C、D組患者,，增加了LABA 聯(lián)合LAMA雙重長效支氣管擴張劑治療方案的推薦,，這主要基于幾項近期發(fā)表的臨床研究。一項多中心的雙盲平行試驗[Lancet Respir Med 2013,199] 納入2224例GOLD Ⅲ~Ⅳ級且既往一年有1次及以上急性加重史的患者,，研究顯示,，與格隆溴銨50 μg及噻托溴銨18 μg單藥組相比，茚達特羅110 μg聯(lián)合格隆溴銨50 μg能夠顯著降低患者中重度急性加重風(fēng)險（P=0.038）,。根據(jù)GOLD 2017,，患者肺功能分級與A,、B、C,、D組評估分離,，即肺功能不直接指導(dǎo)COPD的治療，C,、D組患者必須滿足有2次及以上急性加重史或1次以上急性加重導(dǎo)致的住院史,。此項研究中，近78%的患者既往一年急性加重不超過1次,，故大部分患者為非頻繁急性加重者,。研究同時顯示，與噻托溴銨治療組相比,，聯(lián)合治療組對于改善中或重度急性加重發(fā)生率無顯著差異（P=0.096）,。與格隆溴銨及噻托溴銨組相比，聯(lián)合治療組未顯著改善重度急性加重風(fēng)險（P 分別為0.18 及0.36）,。以上結(jié)果提示LABA聯(lián)合LAMA雙重長效支氣管擴張劑治療中重度COPD較單藥有一定的優(yōu)勢,，對于頻繁急性加重患者的療效還有待于進一步確認。 另一項研究[N Engl J Med 2016, 374(23): 2222]比較了LABA聯(lián)合LAMA與ICS 聯(lián)合LABA 治療有急性加重史COPD患者的療效,，研究顯示,，茚達特羅聯(lián)合格隆溴銨在年急性加重發(fā)生率及至首次急性加重時間方面均顯著優(yōu)于氟替卡松聯(lián)合沙美特羅組。同樣值得關(guān)注的是,，該研究入組患者中有2次及以上中或極重度急性加重史的患者人群只有19.3%,，而亞組分析進一步顯示在這些患者中，LAMA 聯(lián)合LABA 并沒有顯示優(yōu)效,。提示LABA聯(lián)合LAMA雙重長效支氣管擴張劑或應(yīng)被應(yīng)用于非頻繁急性加重的COPD患者,。 此外，既有GOLD 推薦基于的ICS 聯(lián)合LABA以及LAMA治療COPD的臨床研究時間均超過了3年,，而目前所發(fā)表的雙重長效支氣管擴張劑治療COPD的臨床研究觀察時間為1 年,。因此，GOLD 2017提到,，對于目前C,、D組COPD患者的治療方案還缺少直接的證據(jù)支持，如有新的臨床研究證據(jù),，會進一步修改完善治療推薦,。 GOLD 2017新列出了供參考的治療方案線路圖，但目前中國沒有LAMA聯(lián)合LABA雙重長效支氣管擴張劑藥物上市可供臨床使用,，也缺乏這類藥物在中國患者中使用的臨床經(jīng)驗,，未來其在中國COPD患者的治療效果值得期待。ICS 聯(lián)合LABA及LAMA仍是中國COPD患者的常規(guī)用藥,，在中國應(yīng)用的十余年間積累了豐富的臨床使用經(jīng)驗,，對于COPD高風(fēng)險患者多項RCT及真實世界研究顯示ICS 聯(lián)合LABA 能夠改善肺功能,、控制癥狀、降低急性加重發(fā)生率,、提高生活質(zhì)量,。GOLD 2017保留了ICS聯(lián)合LABA用于C、D組的治療推薦,。一些研究表明撤除ICS會導(dǎo)致患者急性加重發(fā)生率升高,、肺功能下降，可能與撤除ICS后循環(huán)嗜酸性粒細胞基礎(chǔ)水平增加有關(guān),。也有臨床研究在撤除ICS后半年至一年的觀察期間未觀察到急性加重發(fā)生率升高。上述結(jié)果的差異可能與研究方法以及使用雙重長效支氣管擴張劑等因素有關(guān),，需要進一步的較長時間的研究而得出結(jié)論,。 COPD 為異質(zhì)性疾病，臨床表型復(fù)雜,，本次GOLD 2017治療方案的更新為COPD個體化治療提供了更多的臨床選擇,。 |
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