|
當(dāng)暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時，如發(fā)熱,、疲乏,、咳嗽、惡心,、嘔吐,、腹痛、氣促,、煩躁不安,、暈厥、抽搐等,，往往不能早期診斷,，常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等，加之該病病情進(jìn)展迅速,，使患兒錯失治療良機(jī),，導(dǎo)致死亡。所以,，避免漏診,、誤診暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。 如何避免漏診,、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎,？需從臨床癥狀,、體征和輔助檢查（實驗室檢查及影像學(xué)檢查）三方面入手。 從臨床表現(xiàn)上 大多數(shù)患兒病前 2 周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史,，而后以發(fā)熱,、惡心、嘔吐,、腹痛,、咳嗽、氣促,、煩躁不安,、暈厥、抽搐,、乏力等癥狀為首診 [1,，2，3,，4,，9]，在每個患兒只有 5～6 分鐘的就診時間里,，多不能引起醫(yī)師的注意,。 所以，對于以嘔吐,、腹痛等消化道癥狀來診的患兒,，在診斷消化系統(tǒng)疾病并對癥處理治療無效者，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡,、面色蒼白等癥狀時,，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。 從查體上 因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快,，就診時體征可能不明顯,，然后病情可突然加重，體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變,，重點查體在肺部,、肝臟及心臟的體征上，并且強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察,。 梁中信 [5]曾報道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎,，經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重，查體雙肺滿布大中水泡音,、肢端肘膝以下發(fā)涼,，CRT 4～5s，考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持,、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后,，病情再次加重，出現(xiàn)心率快,、心音低頓,、心界擴(kuò)大、呼吸增快,、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征,，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開始便經(jīng)歷了急性胃炎,、肺炎,、休克（低血容量性？感染性,？）等診斷,。 4 名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒,，經(jīng)過醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒面色蒼白,、心動過緩伴心律不齊,、心音低鈍等體征，便對癲癇診斷提出懷疑,，于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎 [9],。可見認(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性,。 從輔助檢查上 心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),，但為有創(chuàng)檢查，限制了其臨床運用及推廣,。梁中信 [5] 在該例誤診病例報道中總結(jié),，該病例未能正確評估治療過程中心功能的變化，致未能及時行心電圖及心臟彩超檢查,，導(dǎo)致誤診誤治,，所以，必要時完善相關(guān)檢查至關(guān)重要,。 實驗室檢查：有 Mb,、CK、CK-MB,、cTn I,、AST、BNP 等升高。其中,，Mb 升高最高,，但特異性低，所以有較高的陰性預(yù)測值作用,；相比之下,，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物, 但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而 AST,、BNP 水平過高,、cTn 初始或峰值>1ng/mL 為患兒預(yù)后差的預(yù)測指標(biāo)。[6,，7] 胸片：心影增大,。 心臟彩超檢查：左心室內(nèi)徑增大、室壁運動異常,、瓣膜反流,、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn),，其中,，左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨立危險因素。[8] 心電圖檢查：ST-T 段弓背向上抬高,，心機(jī)缺血表現(xiàn) [5],；期前收縮、竇性心動過速,、房室傳導(dǎo)阻滯,、室上性心動過速、室性心動過速,、室顫等,，并且，有學(xué)者認(rèn)為,，心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早 [10],。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣，一般無急性心肌梗死時的鏡面效應(yīng) [4],，無急性心肌梗死時心電圖的動態(tài)改變 [11],。 總結(jié) 暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法,，早期診斷多不容易,，所以，要避免誤診,、漏診則需要將臨床表現(xiàn),、體征及實驗室檢查綜合分析，相輔相成。 編輯 | 劉芳 投稿與合作：[email protected] 參考文獻(xiàn) 1. 李娟,，田杰,，暴發(fā)性心肌炎的臨床診治及預(yù)后 [J]. 中華實用兒科臨床雜志，2014,，29：41-44 2. 金益梅,，等，以消化道癥狀為突出表現(xiàn)的暴發(fā)性心肌炎患兒臨床分析 [J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué) 2008,，15（5）：478-489 3. 韓俊麗, 等,，以胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的小兒暴發(fā)性心肌炎 1 例分析 [J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015,，28（4）：426 4. 張志青, 等. 誤診為急性心肌梗死的重癥心肌炎 1 例 [J]. 臨床薈萃,，2005，20（15）：852- 5. 梁中信, 等. 以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎誤診 1 例分析 [J]. 中國誤診學(xué)雜志,2007,7(5):1035-1036 6. 崔云, 等. 心肌損傷標(biāo)志物在暴發(fā)性心肌炎中的診斷價值 [J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué),2015,22(8):527-530 7. 包進(jìn), 等. 兒童暴發(fā)性心肌炎的診治體會 [J]. 中國實用醫(yī)藥,，2015,，10（33）：173-174 8. 裴亮, 等. 兒童暴發(fā)性心肌炎的臨床特點及預(yù)后的影響因素 [J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2015,，17（11）：1232-1236 9. 趙地,，等. 以驚厥為首發(fā)癥狀的爆發(fā)性心肌炎 4 例 [J]. 實用兒科臨床雜志,2000, 15(2) 10.Ichikawa R,Sumitomo N,Komori A,et al. The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fluminant myocarditis. Circ J,2011,75(4):932-938 11. 于俠，等. 酷似急性心肌梗死的小兒爆發(fā)性心肌炎的臨床分析 [J]. 中國婦幼保健,，2004,，19：74-75 |
|
|
