|
嘔吐是新生兒期常見癥狀之一, 引起新生兒嘔吐的原因很多,，很復(fù)雜，且與其他年齡組的小兒不盡相同,，有此階段獨特的特點,。 在臨床工作中，正確把握引起嘔吐的真正病因,，對治療新生兒嘔吐及引起嘔吐的疾病極為關(guān)鍵,。本文介紹引起新生兒嘔吐的常見原因及處理原則。 診斷 面對出現(xiàn)嘔吐的患兒,，以下可以幫助判斷引起嘔吐的原因。 1. 病史 ?。?）詢問有無胎兒宮內(nèi)窘迫和難產(chǎn)史,。 （2）嘔吐與進(jìn)食等的關(guān)系：應(yīng)了解嘔吐的發(fā)生與食物,、藥物的關(guān)系,，有無顱腦外傷史。 ?。?）嘔吐物性質(zhì)：①嘔吐物為奶汁,、奶凝塊、食物等但無膽汁多見于賁門失遲緩,、幽門痙攣及梗阻,。②嘔吐物含膽汁見于嘔吐劇烈者、高位小腸梗阻等,。③嘔吐物帶糞汁多見于下段或更低位腸梗阻,。④噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)高壓及先天性肥厚性幽門狹窄。 ?。?）其他伴隨癥狀：嘔吐伴腹瀉多見于胃腸道感染性疾??；嘔吐伴發(fā)熱注意急性感染。 2. 體檢 全面查體,，注意新生兒的一般精神狀態(tài),，有無脫水、酸中毒,，著重注意腹部體征,，并行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3. 實驗室檢査 反復(fù)嘔吐可造成水與電解質(zhì)紊亂,，作血清鈉,、氯、鉀,、血 pH,、尿素氮、血糖,、尿酮體,，懷疑顱內(nèi)感染者做腦脊液常規(guī)檢査。 4. 特殊檢査 腹部正位 X 線透視或右上水平位平片,、胃腸碘海醇造影,、鋇餐透視或攝片有助于了解消化道梗阻、腹腔炎癥或先天性消化道畸形,。疑為顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)占位病變時可作腦超聲波、腦血管造影,、電子計算機斷層腦掃描,、MRI 等檢查。 常見原因 了解這些引起新生兒嘔吐的常見原因,，可以幫助醫(yī)師在臨床作出快速準(zhǔn)確地診斷,。 1. 先天性食管閉鎖 共分五型，其中第Ⅱ型（食管上端為盲管伴食管下端氣管瘺）最為常見,，約占總數(shù)的 85%～95%[1],。妊娠婦女常有羊水過多史。最早的癥狀是唾液增加,，生后不久即見唾液從口腔和鼻孔不斷涌出,。生后第一次喂水或乳即發(fā)生嘔吐、嗆咳,、青紫,、呼吸困難甚至窒息。吸引口鼻分泌物后，癥狀可緩解,。易合并吸入性肺炎和肺不張,，由口腔插入胃管后受阻折回，攝 X 線片即可確診,。 2. 先天性肥厚性幽門狹窄 大多由于幽門環(huán)肌神經(jīng)組織發(fā)育異?；蜃冃裕掠拈T環(huán)肌肥厚,，造成幽門狹窄,。發(fā)生率約 1：300～1：2000，多見于男性第一胎,，嘔吐為本病主要表現(xiàn),，生后 2 ～3 周左右開始出現(xiàn)，呈持續(xù)性,，進(jìn)行性加重 [2],。為噴射性，量多,，嘔吐物含乳凝塊及胃液,，但不含膽汁。 腹部檢查見上腹部膨隆,，可見逆蠕動波,，于進(jìn)食或捫壓腹部后明顯。常有消瘦,，糞便量少,。嘔吐嚴(yán)重時可合并脫水、低氯,、低鉀,、堿中毒或酸中毒。部分可伴有黃疸,，90% 以上的病例，在右上腹肋緣下,、腹直肌外緣處的深部能觸及橄欖大小堅硬的腫物,，是本病重要的體征。造影顯示胃擴張,，蠕動強烈,，胃排空延遲，幽門管呈線樣狹窄,。 3. 先天性腸閉鎖 是新生兒消化道畸形的嚴(yán)重類型,，死亡率高。多見于空腸下段或回腸，其次是十二指腸,，結(jié)腸少見,。多數(shù)閉鎖部位的兩端腸段完全分離或僅有纖維索帶相連，少數(shù)為腸腔內(nèi)隔膜形成,。臨床表現(xiàn)與閉鎖位置有關(guān)： 十二指腸及空腸上段閉鎖：嘔吐于生后 1～3 天開始,，頻繁，多含膽汁,，進(jìn)行性加重,，上腹部稍膨隆或全腹呈舟狀，無胎便排出,，腹部立位片見上腹部呈「雙泡征」或「三泡征」[3],。表現(xiàn)為類似癥狀的還見于環(huán)狀胰腺、腸系膜上動脈綜合征等,。 空腸下段及回腸閉鎖：嘔吐出現(xiàn)稍遲,，嘔吐物多為糞便，腹脹較明顯,，幵始有少量胎便或灰綠色分泌物,，以后僅為白色膠凍樣物，X 線片示上中腹多數(shù)擴大的腸曲及液平,，梗阻部位以下無氣體,。 4. 腸旋轉(zhuǎn)不良 癥狀多在生后 2～3 天開始，以嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物為突出表現(xiàn) [4],。嘔吐呈間歇性,，反復(fù)發(fā)作，絕大多數(shù)生后 24 小時內(nèi)有正常胎便排出,，腹脹不明顯或僅限于上腹部,，X 線立位片可見胃及十二指腸第二段擴大。鋇灌腸造影可見回盲部位置異常,，常位于上腹部或左側(cè),。 5. 先天性巨結(jié)腸 多在新生兒期出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為胎便排出及排空延遲,，繼而逐漸出現(xiàn)全腹脹,、嘔吐。肛檢或灌腸后有大量氣體及胎便排出,，腹脹減輕 [5],。以后便秘、嘔吐,、腹脹重又出現(xiàn),，非經(jīng)灌腸不能緩解,。常并發(fā)腸炎。鋇劑灌腸照片常能確診,。不能確定者可作直腸肌層組織病理切片,，可見黏膜下及肌肉間神經(jīng)叢無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以確診。直腸,、結(jié)腸壓力測定可作為輔助診斷手段,。 6. 胎糞性腹膜炎 胎兒時期發(fā)生腸穿孔后，胎糞漏入腹腔,，形成化學(xué)性腹膜炎,，致腹腔廣泛粘連，多發(fā)性索帶及鈣化胎糞,。如出生時穿孔愈合,，可無臨床癥狀，但以后可出現(xiàn)粘連性腸梗阻,，臨床上這一類型較常見,。如穿孔未愈合，可繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎,。 粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)為機械性梗阻,。嘔吐物含膽汁或糞便，腹脹,，不排便,，腹部可見局限性隆起，常伴脫水和酸堿失衡,。X 線片見腸管內(nèi)多個液平面,，可見到鈣化影，在右肝下區(qū)見成片鈣化斑,。 腸穿孔腹膜炎型出生后很快出現(xiàn)腹脹,、嘔吐、不排便或僅有少量胎糞排出,，全腹脹滿,，腹部紅腫，腸鳴音減弱或消失,，叩診鼓音,，肝濁音界消失，有腹腔積液時可有移動性濁音,。X 線片顯示膈下游離氣體或腹腔內(nèi)液氣平面、膈上抬,，10 天后常能見到腹腔鈣化斑,。 7. 機械性腸梗阻 由于腸管本身及腸腔內(nèi),、外病變所致。小兒常見腸套疊,、嵌頓性腹股溝斜疝,、蛔蟲、腸扭轉(zhuǎn),，也可見于腹膜炎及腹腔結(jié)核致粘連性腸梗阻,，偶見腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤壓迫所致腸梗阻。起病急劇,，陣發(fā)性腹部劇烈絞痛,、嘔吐、腹脹,。高位梗阻早期肛門有少量排氣和排便,，低位完全性梗阻無肛門排氣排便。 某些絞窄性腸梗阻,，如腸套疊可排出血性黏液便,。腹脹，可見腸型及蠕動波,，聽診有陣發(fā)性腸鳴音,、高調(diào)及氣過水聲。X 線檢查見近端胃腸內(nèi)充氣,，腸內(nèi)多數(shù)梯形液平面,。絞窄性腸梗阻多有嚴(yán)重中毒癥狀及腹膜炎體征。 8. 動力性腸梗阻 常見于彌漫性腹膜炎,、腹部手術(shù)后,、腹瀉伴低鉀血癥、出血性壞死性腸炎,、嚴(yán)重肺炎,、敗血癥等。起病緩慢,，腹部脹滿不適,，可有腹痛。早期嘔吐不明顯,，腹部體征為全腹脹及不規(guī)則腸鳴音及腸型,，無腹肌緊張或明顯壓痛，繼之腸鳴音減弱或消失,。X 線攝片見胃,、小腸、結(jié)腸普遍大量充氣,。 9. 胃食管反流 分為生理性和病理性,。生理性胃食管反流又稱溢乳,，一般情況良好，不影響生長發(fā)育,，一般不需處理,，隨著年齡的增長于生后 6 個月內(nèi)消失。病理性胃食管反流是由于 LES 的功能障礙和其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常以致 LES 壓力低下而出現(xiàn)反流,，除了嘔吐以外,，常伴有反流性食管炎、反復(fù)呼吸道感染以及營養(yǎng)不良等 [6],。 10. 新生兒顱內(nèi)出血 主要因缺氧和產(chǎn)傷所致,。臨床特點為窒息、興奮及抑制相繼出現(xiàn),。多在生后 1 ～2 日出現(xiàn)煩躁不安,、嘔吐、突發(fā)高聲尖叫,，蒼白,，驚厥，前囟隆起,，腱反射亢進(jìn),。也可出現(xiàn)呼吸障礙、陣發(fā)性青紫,。病情進(jìn)展呈現(xiàn)抑制狀態(tài),。也有一開始則呈抑制狀態(tài)，嗜睡,、拒奶,、全身松弛、腱反射及吸吮,、吞咽反射消失,，甚至昏迷，呼吸衰竭,、心跳慢而弱,，可致死亡。 如有缺氧及分娩損傷和上述臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮本病,。蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血可有血性腦脊液,。但如有呼吸障礙及顯著顱內(nèi)高壓者不宜腰穿。顱腦超聲波,、CT,、MRI 等檢查有助于本病診斷。 11. 低鈉血癥 低鈉血癥可表現(xiàn)為軟弱,、頭暈,、惡心,、嘔吐，嚴(yán)重時可手足麻木,、視力模糊、驚厥,、呼吸障礙,、脈細(xì)速甚至血壓降低。診斷依據(jù)病史,，血鈉或尿鈉,、氯的測定。 12. 其他 ?。?）喂養(yǎng)方法不當(dāng)：常見于新生兒及幼,、嬰。喂奶不定量,、不定時,，奶流過急、過慢,、吞咽過多空氣,，奶瓶位置不當(dāng)，奶方經(jīng)常更換等均可導(dǎo)致嘔吐 [7],。上述原因糾正后嘔吐常好轉(zhuǎn),。 （2）吞咽羊水或母血：正常胎兒胃內(nèi)有少量羊水,。如分娩中吞入多量羊水或帶有胎糞,、母血的羊水，則可刺激新生兒胃黏膜致嘔吐 [8],。多有窒息或難產(chǎn)史,。嘔吐于生后不久或剛開奶時即發(fā)生，將羊水污染的胃內(nèi)容物吐凈后或經(jīng)洗胃后嘔吐停止,。 ?。?）幽門痙攣：為新生兒幽門功能暫時性失調(diào)。生后數(shù)日開始嘔吐,，呈間歇性,，吃奶后短時內(nèi)吐出，呈噴射狀,，嘔吐物為奶汁或奶凝塊,、無膽汁。嬰兒營養(yǎng)狀況及體重增長一般不受影響,。 ?。?）藥物影響：: 口服抗菌藥物（如紅霉素等）,、阿司匹林等使胃黏膜受刺激引起惡心、嘔吐,。洋地黃,、嗎啡等可興奮延髄的化學(xué)感受器觸發(fā)帶，引起嘔吐,。應(yīng)用大量維生素 A 和 D 出現(xiàn)的中毒反應(yīng),，分別由于顱壓增髙和髙鈣血癥致惡心嘔吐。 治療原則 1. 病因治療 積極處理原發(fā)疾病十分重要,。如因腸道內(nèi)或腸道外感染所致者應(yīng)控制感染,。消化道畸形或機械性腸梗阻應(yīng)及時外科手術(shù)解除梗阻。停用引起嘔吐的藥物,，糾正不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方法 [9],。 2. 一般治療 嚴(yán)密觀察病情，記出入量,，注意吐出物及大便的性狀,。注意體位，多采取頭高,、右側(cè)臥位,，以防嘔吐物吸入呼吸道 [10]。嘔吐劇烈者或疑為外科性疾患應(yīng)暫時禁食,。對新生兒吞咽羊水所致的嘔吐可用碳酸氫鈉或清水洗胃 1～2 次,。 3. 對癥治療 外科疾病如機械性腸梗阻、腸穿孔腹膜炎等致的嘔吐,，應(yīng)積極治療外科疾病,。有水、電解質(zhì)及酸堿失衡者應(yīng)靜脈補液給予糾正,。明顯腹脹者應(yīng)胃腸減壓,。 編輯 | 劉芳 投稿與合作：[email protected] 參考文獻(xiàn) [1] 邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實用新生兒學(xué) [M]. 第 3 版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2011,486。 [2] 樊劍鋒, 王達(dá)豐, 浦曉, 等. 先天性肥厚性幽門狹窄的治療策略 [J]. 中華小兒外科雜, 2015,36(11):818-823. [3] 肖義峰. 淺談新生兒嘔吐的常見原因及處理原則 [J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(5): 849,909. [4] 馬永利, 吳曉亞, 張傳龍. 新生兒先天性巨結(jié)腸早期診斷及治療 [J]. 中國新生兒科雜志,2007;22:360～361. [5] 李正, 王慧貞, 吉士俊. 實用小兒外科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2001,681～686. [6] 孟陽, 朱玲玲, 陳凌. 足月新生兒嘔吐 135 例病因分析 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(1):95-97. [7] 金汗珍, 黃德岷, 官希吉. 實用新生兒學(xué) [M]. 第 3 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2007,236. [8] 李杰. 新生兒嘔吐原因分析及處理對策 [ J]. 吉林醫(yī)學(xué),2010, 31(28): 4992. [9] 姜云仙. 新生兒嘔吐的原因分析和護(hù)理對策 [J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(16): 170-171. [10] 王剛. 新生兒嘔吐藥物治療研究進(jìn)展 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(35): 8-11. |
|
|
