克羅恩病（Crohn's disease,，CD）是一種原因不明的慢性非特異性肉芽腫性腸道炎癥性疾病,，臨床常見腹痛、腹瀉等,，且常伴有發(fā)熱,、營養(yǎng)障礙和關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)。本病反復(fù)發(fā)作,，長期不愈,，可并發(fā)口腔潰瘍,、虹膜睫狀體炎、肛周炎,、肛周膿腫等腸外表現(xiàn),。病變部位常呈跳躍性分布，但多見于小腸末端及鄰近結(jié)腸,，可累及口腔至肛門各段消化道,。任何年齡均可發(fā)病，但青,、壯年占半數(shù)以上,，男女間無顯著差別。本病歐美等國家發(fā)病率較高,，100,，000人口中約有150例患者，每年新增患者7~8/100,，000[1],。國內(nèi)原本少見，但有資料顯示,，近10年來,，我國克羅恩病發(fā)病率從1/100,000迅速上升到20/100,000，如今已經(jīng)成為國內(nèi)消化科的常見病[2],，預(yù)計今后的患病率還將不斷升高,。對于本病的治療，沒有特效療法,，但結(jié)合中醫(yī)藥的優(yōu)勢,，能使病情長時間穩(wěn)定，減少患者的痛苦,。筆者在克羅恩病多發(fā)區(qū)的歐洲從事臨床工作多年,，現(xiàn)對克羅恩病的中醫(yī)證治進(jìn)行初步探討，以期拋磚引玉,。

中醫(yī)的辨證論治是以癥狀為基礎(chǔ),，克羅恩病的主要臨床表現(xiàn)最常見的是腹痛（50%~90%）、腹瀉（87%~95%,，一般無膿血或黏液,，如直腸受累可有膿血及里急后重感）、發(fā)熱（85%~94%）[3],，該病屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”等病證范疇,。由于大便一般無膿血或黏液，診斷為“腸癰”或“便血”的概率比較低,。但不論診斷為“腹痛”還是“泄瀉”,，目前國內(nèi)醫(yī)家大多認(rèn)為病因病機(jī)是由于六淫外邪侵入腹中,、飲食所傷、情志失調(diào)及命門火衰,。

外邪以暑、濕,、寒,、熱較為常見。脾喜燥而惡濕,，外來濕邪,，最易困阻脾土，以致升降失調(diào),，清濁不分,，水谷雜下而發(fā)生泄瀉，故有“濕多成五泄”之說,。而腹痛多由于寒凝氣滯,，氣機(jī)阻滯，或外感濕熱,，或寒郁化熱,，熱結(jié)于腸，腑氣不通,，發(fā)為腹痛,。

飲食不節(jié)，暴飲暴食,，損傷脾胃,；或恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱,，蘊(yùn)蓄腸胃,；或誤食餿腐，飲食不潔,，或過食生冷,，致寒濕內(nèi)停等，均可致運(yùn)化失職,，升降失調(diào),，氣機(jī)阻滯，清濁不分,，而發(fā)生腹痛、泄瀉,。正如《素問·痹論篇》所言：“飲食自倍,，腸胃乃傷”,。

抑郁惱怒，肝失條達(dá),，氣機(jī)不暢,，橫逆克脾；或憂思傷脾,，脾氣不運(yùn),，或素體脾虛，土虛木乘,，肝脾不和,，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不利,，升降失調(diào),，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，清濁不分,，而成腹痛,、泄瀉等。故《景岳全書·泄瀉》曰：“蓋以肝木克土,，脾氣受傷而然,。”1.4  命門火衰  命門之火助脾胃運(yùn)化,，以腐熟水谷,。若年老體弱，腎氣不足,，或久病傷及腎陽,，而致腎陽虛衰，或素體脾陽不足,，或過服寒涼損傷脾陽,，脾失溫煦，運(yùn)化失職,，寒自內(nèi)生,，氣機(jī)阻滯，發(fā)為腹痛,；或水谷不化,，清濁不分，而發(fā)為泄瀉,。

然而克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣,，病情遷延難愈，病機(jī)錯綜復(fù)雜，多種因素相兼為病,。目前比較切合臨床實(shí)際的觀點(diǎn)是：克羅恩病多由于先天稟賦不足,，后天飲食不節(jié)等，失于調(diào)攝,，傷及脾土,，累及腸道，而發(fā)為本病,。至于外感六淫,、情志不調(diào)、素體腎陽虛衰等因素雖然參與了克羅恩病的形成,，但并非主要的致病原因,。因?yàn)橥飧辛赂雇椿蛐篂a，多為急性病程,，少有慢性遷延不愈者,；情志不調(diào)所致腹痛或泄瀉，多由于氣機(jī)不利,、升降失調(diào),，難以導(dǎo)致膿、血便,；克羅恩病患者多為青壯年,，素體腎陽虛衰致病者也極為罕見。因此,，克羅恩病雖可診為中醫(yī)的“腹痛”或“泄瀉”等病,，但病因病機(jī)與普通“腹痛”或“泄瀉”明顯不同，其主要病因病機(jī)與先天稟賦異常,、后天飲食損傷有關(guān),，而與外感六淫、情志不調(diào),、素體腎陽虛衰等關(guān)系不大,。

腹痛的基本病機(jī)是寒,、熱,、虛、實(shí),、氣滯,、血瘀等邪氣,，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈氣血阻滯,，不通則痛,。泄瀉的基本病機(jī)是脾虛濕盛致使脾失健運(yùn),，清濁不分,，大小腸傳化失常，而導(dǎo)致泄瀉,。因此,，對于克羅恩病的中醫(yī)辨證論治，大多從濕,、熱,、瘀、陽虛等方面著手,，分為如下幾個證型,，分別采用清熱化濕、健脾益氣,、健脾溫腎,、行氣活血等方法論治。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)：腹痛,，腹瀉,，或大便夾雜黏液或鮮血；或便秘,，口干口苦,；小便黃，舌紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治以清熱化濕,，多選用黃芩,、黃連、黃柏,、蒼術(shù)等藥,。

痰瘀互結(jié)：腹痛，腹瀉,，或腹有腫塊,，或關(guān)節(jié)肌膚腫脹，舌質(zhì)瘀暗,，舌苔白膩,，脈弦澀。治以理氣活血、化痰消積,，多選用蒲黃,、當(dāng)歸、赤芍,、半夏等藥,。

脾虛濕困：腹痛，腹瀉,，胃脘痞脹,，食欲差，易疲乏,，舌淡胖,，苔白膩，脈濡弱,。治以健脾益氣化濕,，多選用茯苓、豬苓,、白術(shù),、白扁豆等藥。

脾腎陽虛：腹瀉,，腹痛,，食欲不振，神疲肢冷,，畏寒喜暖,，舌質(zhì)淡，或胖有齒印,，苔白,，脈沉或沉細(xì)無力。治以溫腎健脾,，多選用人參,、白術(shù)、肉桂,、附子等藥,。

以上證型雖然概括了“腹痛”“泄瀉”的辨證分型和方藥治療，然而在臨床上并不能完全反映克羅恩病的復(fù)雜性,?？肆_恩病之所以是疑難頑癥，長期遷延不愈,，不僅是由于病因病機(jī)復(fù)雜多樣,，其臨床證型也由于病程的新久,、病情的輕重緩急等而變化多端，常常多種因素相兼為病,，故難以單純歸類于某個證型,，治療上宜綜合考慮，在錯綜復(fù)雜的臨床癥候中抓住主要矛盾,。

另外,，不同證型在臨床上出現(xiàn)的概率也不同，論治時要分清重點(diǎn),。比如,，新得克羅恩病、或急性發(fā)作時,，臨床多表現(xiàn)為內(nèi)熱之象，或兼痰濕,，或熱毒傷陰,，或熱瘀互結(jié)，甚少有虛寒表現(xiàn),?？肆_恩病是一種腸道炎癥，炎癥在急性期時大多表現(xiàn)為：局部紅腫熱痛,，或伴有全身癥狀如發(fā)熱,、口干口臭、尿黃,、舌紅,，苔黃或黃膩，脈數(shù)等內(nèi)熱表現(xiàn),。正如“炎”字由兩個“火”字構(gòu)成,，反映的是機(jī)體發(fā)生炎癥時的特征性表現(xiàn)——呈現(xiàn)熱像的病理過程，如火毒,、濕熱或虛熱,。而英語Inflammation（炎癥）的含義本身就有燃燒、著火之意,。德語Entzuendung（炎癥）更是直接借用“點(diǎn)火,、點(diǎn)燃、燃燒”之意表示炎癥,。由于多數(shù)病人起病隱匿,，初起癥狀不明顯，延誤病情,，等到就診時,，多處于急性發(fā)作或加重時期,，因此，大多于此期就診的患者,，臨床上辨證多屬內(nèi)熱,。

至于脾腎陽虛所導(dǎo)致的虛寒性表現(xiàn)，臨床上比較罕見,，大多見于疾病后期,，脾胃長期運(yùn)化吸收不足，加之久泄丟失過多水谷精微,，而至后天不能濡養(yǎng)先天,，命門火衰，而現(xiàn)虛寒之象,。脾虛濕困既可以見于新得輕癥,、尚未變生濕熱，又可以見于病情好轉(zhuǎn),、趨于穩(wěn)定階段,。對克羅恩病的辨證宜四診合參，三因制宜,，仔細(xì)斟酌,，切忌匆忙中下定論。

克羅恩病無論辨證為何種證型,，其核心問題是脾胃失于健運(yùn)、腸管腐化,、水谷精微流失,。患者大多表現(xiàn)為營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏,，身體消瘦孱弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，克羅恩病患者由于食欲不振,、進(jìn)食偏少,，加之腸道吸收障礙，常有蛋白質(zhì),、微量元素的缺乏,。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對克羅恩病的治療,，十分強(qiáng)調(diào)支持療法和對癥治療,。建議補(bǔ)充多種維生素、葉酸以及鐵,、鈣,、鋅,、銅和硒等礦物質(zhì)。其中鋅,、銅和硒等元素是體內(nèi)酶類和蛋白質(zhì)的組合成分,，具有保護(hù)細(xì)胞膜作用。而維生素B12,、鐵能防治貧血,。

然而由于克羅恩病患者食欲不振、消化能力降低,、腸道吸收面積減少,，即便積極補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，身體吸收利用的比率也比較低,，因此,，增強(qiáng)消化能力、促進(jìn)吸收,，才能提高身體對各種營養(yǎng)物質(zhì)攝取和利用,。如果連藥物都吸收不了，談何治療疾?。抗湃嗽疲骸傲舻靡环治笟?，便留得一分生機(jī)”,，健脾養(yǎng)胃，培補(bǔ)中氣,，改善營養(yǎng)狀態(tài),，才能在對抗這種消耗性疾病的過程中保持身體強(qiáng)壯，對疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生積極的治療作用,。因此,，克羅恩病不論辨證為何種證型，遣方用藥時都應(yīng)該立足于培補(bǔ)中氣,、促進(jìn)吸收,。

當(dāng)然，僅僅藥物治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,，還應(yīng)該通過飲食調(diào)攝，養(yǎng)胃健脾。飲食應(yīng)該以高熱量,、高蛋白質(zhì),、高維生素、低纖維素為主,，忌食生冷,、油膩,、辛辣以及魚蝦等發(fā)物，減少奶制品,。糜粥自養(yǎng),，少食多餐。起居有常,，張弛有度,。后天調(diào)護(hù)得當(dāng)，增加疾病抵抗力,，才能祛病延年,。

病案介紹

患者，男,，12歲,，德國人，2015年10月15日初診,。其母代述：患克羅恩病數(shù)年,，腹痛，腹瀉,，每日溏便4~6次,，無黏液膿血便，食欲不振,，進(jìn)食很少,，疲倦不堪，難以和同學(xué)一起玩耍,。停止發(fā)育數(shù)年,，雖已12歲，看似7~8歲,。毛發(fā)枯干,，皮膚干燥，皮疹脫屑,，關(guān)節(jié)疼痛,，口腔潰瘍，畏寒肢冷,，語低聲細(xì),，爪甲色淡，舌質(zhì)絳紅,，干燥無苔,，雙脈弦數(shù)。四診合參,，辨證為：陽郁厥逆,，熱盛傷陰,。初以《傷寒論》四逆散合生脈散加減。藥物組成：柴胡5 g,，白芍15 g,，枳實(shí)5 g，炙甘草5 g,，生地黃5 g,，麥冬5 g，玄參5 g,，黃柏5 g,，蒲黃5 g，神曲5 g,，北沙參5 g,，厚樸5 g，延胡索5 g,。上方先制成顆粒劑,，然后壓成藥片，每片相當(dāng)于0.33 g,，每次口服5片,，3次/d，每日約5 g,，飯前服用,，連服半月。并囑：高熱量,、高蛋白、高維生素,、低脂,、低纖維素飲食，忌食辛辣等刺激食物,，忌食奶制品,。

2015年10月24日。訴腹痛稍減,，但仍腹脹不欲食,。考慮患者久病體弱,，虛不勝補(bǔ),，生脈散中麥冬過于滋膩、玄參過于苦寒,，另外脾胃不健,，運(yùn)化吸收較差,，因此，二方著重培補(bǔ)中氣,，用補(bǔ)中益氣湯合四逆散合六味地黃丸加減,。藥物組成：柴胡5 g，白芍10 g,，枳實(shí)5 g,，炙甘草5 g，熟地黃10 g,，炒山藥5 g,，山茱萸5 g，澤瀉5 g,，牡丹皮5 g,，茯苓5 g，延胡索5 g,，黃芪10 g,，人參5 g，白術(shù)5 g,，陳皮5 g,，升麻5 g?？诜?，6片/次，3次/d,，每日約6 g,。

3診：2015年11月7日。訴腹脹減輕,，進(jìn)食增加,，腹瀉次數(shù)減為3~4次/d。二方有效,，續(xù)服1個月,。

4診：2015年12月6日。大便減為每日2~3次,，仍稀軟,。腹痛明顯減輕，食量增加,，能和同學(xué)短時間玩耍,，舌體根部出現(xiàn)少量薄黃苔。身高增加0.5 cm。其母甚為寬慰,，因治療有效,，不辭勞苦，開車來回4個小時,，堅(jiān)持治療半年有余,。每次復(fù)診均在補(bǔ)中益氣湯合四逆散合六味地黃丸的基礎(chǔ)上加減。病情逐漸趨于穩(wěn)定,，隨后在家自行調(diào)攝,。

按語：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，四逆,，其人……或腹中痛,，或泄利下重者，四逆散主之,?！标栍糌誓孀C，見手足不溫,，或腹痛,，或泄利下重，脈弦,。與該患者證候相合,，故采用四逆散加減。而補(bǔ)中益氣湯出自金元四大家之一李東垣的代表作《脾胃論》,，由黃芪,、人參、白術(shù),、炙甘草,、當(dāng)歸、陳皮,、升麻,、柴胡等組成，全方共起補(bǔ)氣健脾,、升陽舉陷之功，使?jié)峤登迳?，脾胃和調(diào),，水谷精氣生化有源?；颊叱跏忌嗉t無苔,、皮膚干燥，乃內(nèi)熱傷陰，不可速補(bǔ),，只可緩圖,，宋代太醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中所述六味地黃丸本為小兒陰虛所設(shè)，藥性緩和,，正好切合本證,。對于該患者的辨證論治，并未拘泥于上述“腹痛”“泄瀉”的辨證分型和遣方用藥,，而是遵從因人而異,、因地而異的治療原則，在錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中,，抓住主要矛盾,，靈活處置。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為克羅恩病的發(fā)病原因不明確,，病變雖多見于小腸末端及鄰近結(jié)腸,，但可累及整個消化道，至今沒有特效治療手段,，病情遷延難愈,。隨著中醫(yī)藥治療克羅恩病研究的不斷進(jìn)展，運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證治療克羅恩病,，可有效解除臨床癥狀,，減低復(fù)發(fā)率，維持長期穩(wěn)定的狀態(tài),。

[1] Anonymitaet. Morbus Crohn[EB/OL].[2016-08-20].https://de./wiki/Morbus_Crohn.

[2] 張磊.丹百湯治克羅恩病[EB/OL].[2016-06-16].http://www./21nx/html/mifang/nakemifang/changweibing/changyan/2016/0616/56044.html

[3] 醫(yī)學(xué)百科.克羅恩病[EB/OL].[2016-08-20].http://www.a-hospital.com/w/%E5%85%8B%E7%BD%97%E6%81%A9%E7%97%85.

（編輯：羅英姣）