下肢深靜脈血栓形成(lowerextremitydeepvenous
thrombosis,LEDVT)是婦產(chǎn)科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,
在急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞(pulmonarythromboem-
bolism,PTE),在慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征(post-
thrombosissyndrome,PTS)。因此,早期診斷并及早給予適梅河口市中心醫(yī)院產(chǎn)科趙晶輝
當(dāng)治療是決定LEDVT預(yù)后的關(guān)鍵,。
1　LEDVT與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系
血液流速緩慢,、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是深靜脈血栓
(deepvenousthormbosis,DVT)形成的三大因素。婦產(chǎn)科手
術(shù)與以上三大因素關(guān)系密切:(1)手術(shù)因素:盆腔內(nèi)靜脈豐
富,膀胱,、生殖器官,、直腸三個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此相通,形成盆底
靜脈叢,手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血管損傷、出血,一方面引起
繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng),另一方面血管損傷引起炎性細(xì)胞分
泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加,損傷血管內(nèi)皮,激活
外源性凝血系統(tǒng);麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài),失去
“泵”的功能,術(shù)后患者臥床,活動(dòng)減少,下肢血液回流緩
慢,尤其是比目魚肌內(nèi)靜脈竇的血流,完全靠肌肉的收縮作
用才能向心回流,。因此,LEDVT多見于小腿深靜脈;術(shù)前
腸道準(zhǔn)備,、術(shù)中失血失液、術(shù)后禁食,、補(bǔ)液量不足導(dǎo)致圍手
術(shù)期體內(nèi)脫水,血液濃縮,血黏度增加,。(2)腫瘤性因素:
許多研究表明婦科惡性腫瘤術(shù)后是并發(fā)DVT的高危人群,
約有5%~20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因?yàn)槟[瘤
細(xì)胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)
胞,、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,導(dǎo)致血液高凝狀
態(tài),。(3)妊娠因素:妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增加,
促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子,同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白
原大量增加,血液處于高凝狀態(tài);此外,妊娠期子宮增大壓
迫下腔靜脈,盆腔血管擴(kuò)張、血流緩慢,。因此,孕婦LEDVT
的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產(chǎn)LEDVT的發(fā)病率明顯高于
經(jīng)陰道分娩者,。(4)腹腔鏡因素:腹腔鏡手術(shù)形成CO2氣腹
壓力通常為12~15mmHg,大大超過下腔靜脈回流的壓力
2~5mmHg,導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張,血流減慢。同時(shí)腹壓增高
還使膈肌抬高,胸腔壓力增高,外周靜脈回流阻力增大,。血
管內(nèi)壓增高使得血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露,誘發(fā)
凝血過程。腹腔鏡手術(shù)過程中有時(shí)需采取頭高足低位,也
使得下肢靜脈淤滯明顯加重,。

2　LEDVT的診斷
LEDVT的診斷首先依靠臨床癥狀,可表現(xiàn)為患肢疼
痛,、腫脹、發(fā)熱,、紅斑,、淺靜脈擴(kuò)張及低熱等,輕者可能僅感
覺局部沉重,站立行走時(shí)加重,抬高下肢可緩解,。對(duì)于老
年、肥胖及惡性腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀要提高警惕,。
但靜脈血栓的診斷不能完全依靠臨床癥狀,因?yàn)橛邢喈?dāng)一
部分患者臨床癥狀隱匿,甚至無癥狀,即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有
時(shí)也難以確診,。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在臨床上已經(jīng)有
多種手段和方式用于進(jìn)行LEDVT的確診。
2·1　D-二聚體(D-dimer)　D-二聚體是體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激
活時(shí)降解交聯(lián)的纖維蛋白生成的特異性產(chǎn)物,是體內(nèi)高凝
狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物,。在術(shù)后,、創(chuàng)傷、妊娠,、惡性
腫瘤,、感染及血栓時(shí)均可升高,因此敏感性高而特異性低。
當(dāng)D-二聚體陽性時(shí)(>0·5mg/L),有血栓發(fā)生的可能,而
陰性(≤0·5mg/L)時(shí)發(fā)生DVT的可能性很低,基本可排除
DVT,因此可作為術(shù)后早期篩查的手段,。
2·2　彩色多普勒超聲(colorDopplerultrasound,CDU)　
CDU是一種無創(chuàng)性檢查,敏感性和特異性均較高,可達(dá)
90%以上[1],。目前已成為臨床上診斷LEDVT的首選檢查。
CDU用于診斷DVT的主要手段有二維圖像,、彩色多普勒血
流圖,、脈沖多普勒,必要時(shí)可以輔以Valsalva試驗(yàn)、探頭加
壓試驗(yàn)等,。靜脈血栓的超聲顯像可表現(xiàn)為:血栓直接顯像;
管腔彩色血流充盈消失或不完全;探頭擠壓管腔不能被壓
縮;Valsalva試驗(yàn)無血流信號(hào)的變化,肢體近側(cè)加壓后釋放
以及遠(yuǎn)側(cè)擠壓無血流信號(hào)增強(qiáng),均提示可能存在血栓,。
2·3　靜脈造影(venography)　靜脈造影一直都被公認(rèn)為是
DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可準(zhǔn)確判斷DVT的有無、部位,、范
圍及側(cè)支循環(huán)情況,它在對(duì)靜脈解剖和形態(tài)學(xué)方面的闡述
是包括超聲在內(nèi)的其它檢查手段所不能替代的,。造影可見
阻塞部位血栓造成的充盈缺損,遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張,近端靜脈狹
窄,阻塞部位周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管影。但靜脈造
影是有創(chuàng)性檢查,不易被患者接受,。而且可能引起靜脈炎,、
感染、出血,、血栓脫落和深靜脈血栓形成,、造影劑過敏等風(fēng)
險(xiǎn),另外對(duì)設(shè)備要求高,一般醫(yī)院不具備該項(xiàng)檢查手段。
3　LEDVT的治療
一旦臨床上高度可疑或確診LEDVT,早期治療是關(guān)
鍵,時(shí)間上應(yīng)是分秒必爭(zhēng),。一般性治療包括臥床休息,、患肢
制動(dòng)、托馬斯架抬高,促進(jìn)血液回流,減輕水腫與疼痛,。通
常禁止患肢按摩和熱敷,防止血栓脫落形成肺栓塞,而且熱
敷能促進(jìn)組織代謝,增加氧耗量,對(duì)組織無益,。
早期處理方式包括手術(shù)、非手術(shù)治療及下腔靜脈濾器
置入,非手術(shù)治療包括抗凝,、祛聚,、溶栓。目前ACCP(美國(guó)
胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))指南推薦以抗凝治療為主,選擇性使用溶
栓、安置濾器及手術(shù)治療[2],。
3·1　抗凝,、祛聚治療　抗凝藥物不能溶解已形成的血栓,
其使用目的在于防止已經(jīng)形成的血栓繼續(xù)增大以及防止新
的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均應(yīng)接受抗凝治療,。

急性期以低分子肝素為首選,需長(zhǎng)期抗凝
者應(yīng)用華法林,。低分子肝素與普通肝素相比,具有半衰期
長(zhǎng)、作用緩和,、易控制,、出血風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)。應(yīng)用方法為低
分子肝素(速碧林)0·4mL每日1次皮下注射,療程7d,后
3d加用華法林6mg每日1次口服,3d后改為3mg每日1
次口服,療程3~6個(gè)月,。華法林口服方便,開始使用時(shí)需
與肝素并用,約3~5d后停用肝素,。口服華法林期間需監(jiān)
測(cè)凝血酶原(PT)時(shí)間,維持PT為對(duì)照值1·5~2倍(不超
過30s),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2~3之間,。
抗凝治療的時(shí)間長(zhǎng)短因人而異,對(duì)于首次發(fā)病和危險(xiǎn)
因素可逆者,年齡<60歲,抗凝3~6個(gè)月;年齡≥60歲或
有特發(fā)性疾病者,抗凝6~12個(gè)月;危險(xiǎn)因素不可逆或復(fù)發(fā)
者治療12個(gè)月或終生抗凝[3],。
祛聚治療方法包括低分子右旋糖500mL加入復(fù)方丹
參注射液20mL每日1次靜脈滴注;潘生丁25mg每日3次
口服,連續(xù)服用3個(gè)月;阿司匹林50mg每日3次口服,連續(xù)
服用3個(gè)月。
3·2　溶栓治療　溶栓治療是通過股動(dòng)脈,、足背靜脈注入或
全身應(yīng)用溶栓藥物,以達(dá)到溶解血栓,、減輕血管阻塞的作
用。常用藥物有尿激酶,、鏈激酶,、重組組織型纖溶酶原激活
劑(rt-PA)等。溶栓治療適應(yīng)證為發(fā)病72h之內(nèi)的新鮮及
非閉塞性血栓,。
但目前有觀點(diǎn)認(rèn)為溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)高于抗凝治療,而
且全身溶栓僅對(duì)未完全堵塞的血栓有較好的溶解作用,對(duì)
于完全堵塞的血栓溶解率不足10%,因此并不推薦普遍使
用溶栓治療[4],。另一方面,溶栓治療的主要并發(fā)癥是嚴(yán)重
出血,大中型手術(shù)不足1個(gè)月被視為禁忌。而婦產(chǎn)科患者
術(shù)后發(fā)生LEDVT多于術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn),應(yīng)用溶栓治療可能
引起陰道斷端出血及切口滲血,因此多無法接受溶栓治療,。
3·3　手術(shù)治療　手術(shù)治療是先通過手術(shù)的方法將下肢深
靜脈內(nèi)的血栓盡可能取凈或清除,再用溶栓藥物溶解可能
殘留的血栓,繼而用抗凝及祛聚等藥物,配合支持療法等來
預(yù)防血栓再形成,。傳統(tǒng)認(rèn)為L(zhǎng)EDVT手術(shù)治療的指征主要
是發(fā)病72h以內(nèi)的急性期血栓,最多不超過5~7d,因?yàn)榇?br>時(shí)血栓與血管壁之間尚未形成粘連,取栓容易,對(duì)血管壁內(nèi)
皮細(xì)胞損傷小。但急性期血栓是新鮮血栓,尚無膠原沉積,
不易取出,。近年來隨著抗凝,、溶栓等治療經(jīng)驗(yàn)的積累和方
法的改進(jìn),急性期LEDVT的非手術(shù)治療臨床療效已經(jīng)有了
很大提高。研究發(fā)現(xiàn)急性期患者手術(shù)與非手術(shù)治療的療效
差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。而且手術(shù)治療有創(chuàng),費(fèi)用高,風(fēng)險(xiǎn)大,
須放置腔靜脈濾器,。因此,除肢體腫脹嚴(yán)重為挽救肢體外,
早期LEDVT選擇非手術(shù)治療可能更為合理。
4　預(yù)防
LEDVT最嚴(yán)重后果是PTE,。因此,預(yù)防PTE是早期診
斷和治療的主要目的,。下腔靜脈濾器置入可有效攔截血
栓,使PTE的發(fā)生率明顯降低,更為治療LEDVT建立安全
條件。有研究報(bào)道LEDVT行下腔靜脈濾器置入可使肺動(dòng)脈

栓塞發(fā)生率從60%~70%下降至0·9%~5%[5],。但目
前對(duì)于無PTE或PTE診斷不肯定的病人是否安放腔靜脈
濾器尚有爭(zhēng)論,原因是濾器長(zhǎng)期置入后的負(fù)面影響可能超
過了濾器的保護(hù)作用:濾器置入處血栓性物質(zhì)形成是一個(gè)
非常重要的問題,因其與再發(fā)PTE密切相關(guān),。有學(xué)者曾研
究318例放置濾器的病例,對(duì)其中10例再發(fā)PTE進(jìn)行腔靜
脈造影全部發(fā)現(xiàn)濾器部位血栓。
至今尚沒有關(guān)于單純抗凝治療與置入腔靜脈濾器的隨
機(jī)對(duì)照研究。因?yàn)榕R床上一般是在較復(fù)雜的情況下才置入
腔靜脈濾器,所以其保護(hù)作用仍應(yīng)該是肯定的,短期有發(fā)生
PTE危險(xiǎn)時(shí)可以使用臨時(shí)濾器,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,。
一旦發(fā)生LEDVT,很可能預(yù)后不良,因此圍手術(shù)期應(yīng)
積極采取預(yù)防性措施,包括術(shù)前了解有無血栓史、凝血功
能,、血脂,、血糖、血壓;術(shù)中操作輕柔,減輕組織損傷,縮短手
術(shù)時(shí)間,避免下肢受壓等;術(shù)后口服小劑量阿司匹林預(yù)防性
抗凝治療;鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);避免下肢輸液形成下肢
靜脈炎;術(shù)后補(bǔ)液充足,保證水電解質(zhì)平衡,慎用止血藥物,。