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急慢性血栓患者都可行手術治療 李擁軍 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心 主任醫(yī)師 好大夫在線：請您先給大家介紹一下,，哪些靜脈血栓栓塞病人適合手術治療。 李擁軍教授：所有指南都把抗凝作為治療的首選,。那么什么情況下病人需要手術治療呢,？在病人的選擇上，和溶栓治療是一致的,。一般嚴重的急性期病人,，需要快速清除血栓，就需要手術,。手術的最終目的就是開通堵塞的血管,，防止血栓脫落。 我們會用一些比較特殊的導管,，插到血管的遠端,。插進去時導管是比較細的，不會碰到血栓,，到達遠端后導管前端的球囊打開,，變得跟血管一樣粗，再把導管往回拉,，這時血栓跟球囊一起被擠出來,，這就是取栓手術的原理。 最近幾年,，慢性血栓后期如果血管已經(jīng)有慢性閉塞,，也可以采取手術治療。慢性血栓的手術主要是重建血管?，F(xiàn)在做的比較多的是髂靜脈和下腔靜脈（都在軀干部位）,，至于大腿和小腿靜脈的預后，也就是治療效果尚不能確定,，所以開展較少,。重建血管的方式有兩種，我們現(xiàn)在都稱為手術治療,，就是通常說的開刀取栓,、架橋手術和介入治療,，就是把支架放到狹窄或閉塞的血管內(nèi)，重新開通血管,。 如果發(fā)展到肺動脈栓塞再手術，病人的死亡率就會非常高,。因為病人本身的狀態(tài)非常不穩(wěn)定,，手術時需要用體外循環(huán)代替心臟自己的跳動，才能打開肺動脈,，這是非常非常危險的,。但對于慢性肺動脈栓塞的病人，有些有肺動脈高壓也可以考慮手術切除血栓,。 好大夫在線：如果選擇手術治療,，術前需要做哪些檢查？ 李擁軍教授：術前檢查一方面是為普通手術所準備的,，就是常規(guī)的抽血化驗,、胸片、心電圖等等,。對于靜脈血栓栓塞癥的病人,，相應的影像學檢查很重要，也就是血管超聲和CT造影,，醫(yī)生要通過影像學檢查才能判斷病人是否具有手術的適應證,。一般3個月內(nèi)在三甲醫(yī)院拍的片子，到我們醫(yī)院都是有效的,。除非某些特殊情況,，一般不需要重復檢查。還有就是相應危險因素的檢查,。 好大夫在線：術后需要注意哪些,？ 李擁軍教授：首先要抗凝，抗凝治療是貫穿在靜脈血栓病人整個治療中的,。無論選擇手術還是溶栓,，抗凝治療都是前提。雖然抗凝治療有出血的風險,，但但手術后醫(yī)生會根據(jù)病人的情況,，結合自己的經(jīng)驗進行抗凝治療，以減少術后出血的風險,。 第二,，要積極活動；手術本身就是靜脈血栓的高危因素之一,，病人進行取栓手術可以說增加了血栓復發(fā)的幾率,，所以術后早期病人要積極運動,，預防血栓在短期內(nèi)急性復發(fā)。 第三,，輔助物理預防和康復,。如穿彈力襪，應用壓力驅(qū)動泵和足底驅(qū)動泵,。 好大夫在線：術后馬上就可以開始運動嗎,？ 李擁軍教授：根據(jù)病人的具體情況而定，通常在麻醉恢復后就可以開始運動,；首先,，術后可以先在床上活動，下地活動的時間要根據(jù)手術創(chuàng)面的大小決定,，沒有一定的規(guī)則,，但總的原則就是盡量早。而且不同年齡段的病人情況也不完全相同,，比如45歲和79歲的病人做相同的手術,，術后12小時年輕的可能下地活動，但年老的就不行,。
二,。不是必須安裝“腔靜脈濾器”好大夫在線：靜脈血栓栓塞也可以用介入的方法治療嗎？具體是怎么做的,？ 李擁軍教授：是可以的,。靜脈血栓栓塞的介入治療有兩種方式。第一種是急性期時做溶栓,，通過介入的手段,，將特殊的溶栓導管直接插入到形成血栓的血管內(nèi)，將導管埋入血栓內(nèi),，通過導管注入溶栓藥物時,，整個導管就打開無數(shù)個花灑（淋雨噴頭）一樣的側(cè)孔，向周圍的血栓內(nèi)噴灑溶栓藥,。采用這種方式,，藥物跟血栓的接觸面積很大，溶栓效果比較明顯,。 具體的做法是把一個特殊的導管插到血管里,，這個導管進到血管以后，整個導管就打開無數(shù)個花灑（淋雨噴頭）一樣的側(cè)孔,，向周圍的血管噴灑溶栓藥,。采用這種方式，藥物跟血栓的接觸面積很大，溶栓效果比較明顯,。 另外一種是在血栓的慢性期通過球囊把狹窄或閉塞的血管擴張開,，同時放置支架。原理跟心臟支架是一樣的,。 好大夫在線：很多網(wǎng)友在網(wǎng)上咨詢時問起“腔靜脈濾器”,，它在介入治療中起什么樣的作用？ 李擁軍教授：首先,，腔靜脈濾器是預防致命性肺動脈栓塞發(fā)生的一個裝置,，它對血栓沒有任何治療效果。它為什么可以預防肺動脈栓塞呢,？一般肺栓塞的血栓80%以上都是由下肢來的，而濾器放在下腔靜脈（肚臍到劍突之間）里,，這是血液從下肢回流到心臟的必經(jīng)之路,。這樣，濾器就可以攔截住從下肢流往肺動脈的血栓,。 但腔靜脈濾器也有缺點,，對于血管來說，它本身就是個異物,，這實際上也是血栓形成的一個危險因素,。所以目前各個指南都不把濾器作為常規(guī)治療。 那么什么時候可以放濾器呢,？腔靜脈濾器的使用說明書上只有一個適應證,，就是符合抗凝禁忌證的病人。也就是說,，病人由于腦出血等原因,，導致不能做抗凝治療時，可以放濾器,。 在臨床指南中有一些關于濾器的規(guī)定,，如果病人采取了抗凝治療，還不斷發(fā)生肺栓塞,，說明抗凝治療無效,，這就需要放濾器。 有些病人抗凝治療時間不長,，就發(fā)生了出血性疾病,，必須要把抗凝藥停掉，也可以考慮放濾器,。 這時還要考慮另外一個因素,，就是血栓的類型，一般中心型,、比較大的血栓更傾向于放濾器,，小的血栓濾器可能攔不住,。 有些血栓病人需要做其他手術，如果抗凝藥已經(jīng)應用達到3個月,，可以暫時停用抗凝藥,。如果還未到3個月，血栓還不穩(wěn)定,，容易脫落,，引起肺動脈栓塞，就需要放濾器來預防肺動脈栓塞的發(fā)生,。術后開始抗凝治療后,，再把濾器取出來。 對于溶栓的病人,，雖然指南并不推薦,，但很多醫(yī)院的醫(yī)生都會放濾器，目前還沒有相關研究證實溶栓病人是否有必要放置濾器,。目前國內(nèi)的狀態(tài)還是依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗,。 腔靜脈濾器的類型主要有三種。一種是臨時濾器,，它是從頸部的血管進入,，一直放到下腔靜脈里，這種方式方便取出,。第二種是兩用型的,，濾器的一端有一個鉤，不需要濾器時可以通過介入的手法放入一個抓捕器,，把濾器鉤出來,。最后一種是永久性濾器，它放到體內(nèi)后就不再取出來了,，這種一般適合年紀比較大,，或者患了腫瘤、生存期不長的病人,。 |
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