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你是否抽血時,，也遇到難搞的靜脈,，囑病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，最后血標本的量還是不夠,，這可把你急壞了,！ 怎么辦？這時會有護士靈機一動…… 嗯,，先看看論壇站友提供的 2 個「取巧」案例： 分享 2 例標本采集案例 錯誤相似 案例一 ：中午班時接到一兒科血常規(guī)和生化標本,，送標本的護工阿姨提到護士抽血時抽了 3 次才抽得。于是我「警覺」了一下,，看了一下生化管,，發(fā)現(xiàn)生化管里有兩層血塊，懷疑護士 A 把血常規(guī)的血倒到生化管里,。于是打電話詢問當班護士,。 護士 A 承認，由于抽出的血少,，抽血過程也偏長,，最后注入血常規(guī)管時發(fā)現(xiàn)有凝塊，就把該管血倒入生化管,。 最后要求重抽,，但我們把前后兩標本都做了電解質(zhì)檢測。前者 K：16.3 mmol/L,，Ca：0.48 mmol/L,；后者 K：4.4 mmol/L，Ca：2.52 mmol/L,。 案例 2 ：一份兒科急診電解質(zhì)標本結(jié)果顯示：K：7.6 mmol/L,，Na:139.2 mmol/L，Cl:101.4 mmol/L，Ca:1.31 mmol/L,，重復檢測結(jié)果無明顯差別,。檢測人員電話聯(lián)系病房重新采集標本，結(jié)果：K4.0 mmol/L,，Na:140.3 mmol/L,，Cl:101.6 mmol/L，Ca:2.43 mmol/L,。 聯(lián)系主治醫(yī)生,，患兒各項生命體征均正常，抽血前并未輸注以及口服與鉀有關藥物,。于是懷疑標本采集過程出錯,。最后結(jié)果被挖出來：護士第 1 次抽血用錯了采集管，用成了血常規(guī)的抗凝管,，然后護士自行把采集到到血倒入生化管,。 提醒：血常規(guī)管是 EDTA-K2 抗凝，雖然時間很短也會螯合部分 Ca 離子,，同時抗凝劑中的 K 離子會混入血液中,，造成 K 離子的假性升高和 Ca 離子的假性減低。而 Ca 離子還在,，全血照樣可以凝固,，這樣送到檢驗科，檢驗科根本無法判斷,。 但只要檢驗科遇到與臨床嚴重不符的標本,，會要求科室重新抽血復查?？墒沁@就大大增加了護士,、檢驗科的操作成本。希望這 2 個案例能引起大家重視,，發(fā)現(xiàn)錯誤后及時重抽,，別再把問題標本送到檢驗科。 解答關于采血的 7 大問題 問題 1：抽血前如何確認并接待患者,？ 如果患者是成年人并且意識清醒,，可以遵循如下步驟： 向患者做自我介紹，詢問患者的全名,。 檢查檢驗標本是否與患者的身份相符（根據(jù)標本條碼,，核對患者的詳細內(nèi)容，以確保正確的身份識別）,。 詢問是否有過敏,、恐慌或曾經(jīng)暈針暈血史,。 如果患者焦慮或害怕，應消除他們的疑慮,，并詢問如何使他們更舒適,。 讓患者仰臥以便使他們感覺舒服（如果條件允許的話），用干凈的紙或紙巾置于患者的手臂下,。 與患者討論將要做的檢測并獲得他們的口頭同意,。 問題 2：如何選擇進針點？ 1. 伸展患者的手臂,，檢查肘窩或前臂,。確認具有一段清晰,、筆直,、較粗的靜脈的位置。 2. 位于肌肉間的肘正中靜脈,，通常最容易進行穿刺,。貴要靜脈下方有動脈和神經(jīng)，所以在這里穿刺有可能傷害到動脈和神經(jīng),，而且穿刺時更疼,。不要在具有岔枝的靜脈處進針，這會增加淤青發(fā)生的機率,。 3. 靜脈在沒有用壓脈帶時就應該能夠被觀察到,；確認靜脈位置將有助于選擇正確的針頭規(guī)格。 4. 在距離靜脈穿刺的上方 4-5 個手指寬度的地方綁上壓脈帶,，并復查靜脈,。 提醒： 1. 直接穿刺采血應在輸液的對側(cè)肢體進行。若必要在靜脈輸液通路肢體側(cè)采血,，應選擇低于或遠離輸液部位的血管,。 2. 直接穿刺采血應避開淋巴水腫、放療后循環(huán)障礙,、癱瘓或腦血管意外后偏癱的患肢,。 3. 如可能，對于已有計劃使用透析導管或人工血管的患者,，靜脈穿刺的部位僅限于手背,。 4. 避免在腋窩淋巴結(jié)清掃體側(cè)進行靜脈穿刺的證據(jù)來自于相互矛盾的研究；然而專家仍然建議避免在上肢施行所有靜脈穿刺程序,。 問題 3：穿刺部位消毒用酒精還是用碘伏,？ 《輸液治療實踐標準》（2016 最新版）建議：在所有靜脈穿刺前進行皮膚消毒。適當?shù)南緞┌ǎ?0% 酒精,、>0.5% 洗必泰酒精溶液,、碘酒和聚維酮,。 《靜脈采血的最佳操作》建議：除非用于血液培養(yǎng)、或者為采集血液（用于輸注）準備,，其它所有情況下,，穿刺前用 70% 酒精擦拭 30 秒，并等待其完全干燥 (30 秒),。 備注： 酒精優(yōu)于碘伏,，因為碘伏污染會使血樣中鉀、磷,、或尿酸的化驗結(jié)果偏高,。以往認為在皮膚上使用過量酒精會導致溶血，然而,，一項研究證實這并不是導致溶血的原因,。 提醒： 1. 消毒應當有力但不要過分用力。先從擬進行靜脈穿刺的中心開始,，依次向下方,、周圍擴展消毒區(qū)域，范圍直徑至少為 2 厘米,。 2. 晾干消毒區(qū)域,。消毒劑和皮膚沒有足夠的接觸時間，會降低消毒效果,。 3. 不要觸摸已清潔的區(qū)域,，尤其不要把手指放在靜脈上面去引導針頭。如果碰到了該區(qū)域,，請重新消毒,。 問題 4： 采血時要注意哪些細節(jié)？ 按如下操作進行靜脈穿刺： 1. 握住患者前臂,，把拇指置于穿刺點下方以固定靜脈,。請患者握拳，以便使得靜脈更突出,?！遁斠褐委煂嵺`標準》建議：避免緊握拳頭或多次松開和緊握拳頭，以避免假性高鉀血癥,。 2. 以小于或等于 30 度的角度迅速進針,，并以最容易進入的角度將針插進靜脈，并在內(nèi)沿其走向繼續(xù)推進一些,。 3. 采集足夠的血液樣本后,，先松開壓脈帶后拔針。 《輸液治療實踐標準》建議：盡量不使用止血帶或血壓袖帶,。如需使用止血帶,，使用時間應在 1 分鐘以內(nèi),，以降低靜脈血壓升高或缺血造成溶血和化驗結(jié)果不準確的風險。當血液開始流入采血器時,，立即松開止血帶,。 4. 輕輕退出針頭，給予一塊干凈的紗布或者干棉球按壓患者的穿刺點,，囑患者在穿刺部位繼續(xù)按住紗布或者干棉球,，同時伸展并抬高手臂，囑患者不要彎曲手臂以免產(chǎn)生血腫,。 問題 5：抽取樣本的正確順序,？ 1. 給采集的血液樣品正確編號，避免試管間的添加劑交叉污染,。 2. 由于顏色標記系統(tǒng)和試管中的添加劑可能會有所不同,，建議根據(jù)當?shù)貙嶒炇覙藴蕘頉Q定。 3. 為了更好地說明,，下表為大家整理了真空管顏色,、抽血序號以及添加劑。  a. 序號：「1」代表率先采集 「9」代表最后采集,。 b. 得與當?shù)叵啾容^，以防不同醫(yī)院顏色標記標準不同 ,。 c.緩慢地顛倒試管以充分混合添加劑,；如果血液與添加劑沒有充分混勻，可能使得檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差,。 問題 6： 經(jīng)過外周靜脈導管采血需注意什么,？ 1. 對于兒童患者、難以建立靜脈通路,、患凝血機能障礙和需要連續(xù)檢測的成人患者,，考慮采用外周靜脈留置導管采集血樣。在獲取血樣前 2 分鐘,，應停止輸液,；在采樣前，丟棄 1 至 2 mL 血液,。 2. 對于多項常規(guī)血液檢查（包括凝血檢測）,，用外周靜脈留置短導管采血是比較可靠的方法。不建議在置入時或在留置期間用外周靜脈短導管獲取血培養(yǎng)的血樣,。 3. 在置入外周靜脈導管期間采集血樣,，會加大溶血和實驗室檢測值誤差的幾率，無論是直接經(jīng)導管連接處還是用附加裝置采樣,。該過程對導管結(jié)果的影響尚不明確,。 4. 肘窩靜脈的溶血幾率最低,。但由于在關節(jié)彎曲處，導管并發(fā)癥的發(fā)生率升高,，因此建議不要將用于輸液的外周靜脈導管置入肘窩靜脈中,。 5. 止血帶使用時間過長和導管穿刺困難會導致實驗值檢測值不準確。 問題 7： 經(jīng)過中心血管通路（CVAD）采血需注意什么,？ 1. 在經(jīng)過血管通路裝置采血前,，停止輸液，用不含防腐劑的 0.9% 氯化鈉（USP）沖管,。研究并未確定停止輸液的時間或沖管液的總量,。一項研究指出，在停止輸液后和開始采樣前,，應等待 10 分鐘,。 2. 用多腔中心血管通路裝置進行采血時，使用最大的內(nèi)腔,。對于帶交叉式內(nèi)腔出口的中心血管通路裝置,，應從離心臟最遠的內(nèi)腔出口采集血樣。一項研究指出,，大容量的（10-20 mL）沖管液與小容量（3 mL）相比,，能提供更準確的抗生素峰濃度。 3. 切勿用中心血管通路裝置獲取血培養(yǎng)的血樣,，因為這類血樣更容易產(chǎn)生假陽性結(jié)果,。用中心血管通路裝置來達到這一目的時，應當無外周靜脈穿刺部位或出于確診 CR-BSI 的需要,。在抽取血樣前取出并丟棄用過的無針輸液接頭,，以降低產(chǎn)生假陽性血培養(yǎng)結(jié)果的風險。 4. 切勿常規(guī)使用輸入腸外營養(yǎng)的中心血管通路裝置來采集血樣,，因為這是產(chǎn)生 CR-BSI 的重大風險因素,。 5. 確保所有人員采用標準方案，包括在使用廢棄血液時,，徹底沖洗血管通路裝置內(nèi)腔（諸如 10-20 mL 不含防腐劑的 0.9% 氯化鈉）,，隨后丟棄足量的廢血。 希望本文有解決你的實際困惑,，也歡迎大家在評論區(qū)補充日常采血時常遇到的問題,。 本文參考文獻： 1. 世界衛(wèi)生組織采血指南：靜脈采血的最佳操作. 2. 美國靜脈輸液護理學會（INS）.《2016 版輸液治療實踐標準》. 編輯：鄭夢桔 投稿：[email protected] |
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