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來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

宮頸癌仍然是發(fā)展中國家常見的女性惡性腫瘤,。大量證據(jù)表明，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件,。因此,，通過注射HPV疫苗,、定期篩查和早診早治等綜合防治措施，或可逐步消除這一癌癥,。HPV疫苗的問世是繼篩查之后宮頸癌預(yù)防的劃時(shí)代意義的事件,。

11月27日， 2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì)暨第三屆公濟(jì)婦科腫瘤論壇上來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的謝幸教授做了《HPV疫苗應(yīng)用現(xiàn)狀》的精彩演講,，一提到HPV疫苗,，竟引起參會(huì)者的激烈討論。

謝幸教授

HPV疫苗的5大問題

HPV疫苗是以L1蛋白組成的VLPs為靶抗原,，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體,，在HPV感染之前或病變完全形成前，誘發(fā)特異性免疫識(shí)別,、清除感染的病毒。

★ 批準(zhǔn)上市,、并在世界上廣泛應(yīng)用的HPV疫苗：

四價(jià)疫苗（Gardasil）：針對HPV 6/11/16/18,。

二價(jià)疫苗（Cervarixl）：針對HPV 16/18。

★ 美國FDA批準(zhǔn)九價(jià)疫苗于2015年12月10日上市：

九價(jià)疫苗：針對HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58,。

預(yù)防9種HPV引起的宮頸癌,、外陰癌、陰道癌和肛門癌,、6/11型引起的生殖器疣,。

新疫苗有潛力預(yù)防約90%的宮頸癌、外陰癌,、陰道癌和肛門癌,。

1、疫苗的有效性

① 免疫有效性：能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生型別特異的高滴度的抗體,；現(xiàn)有資料報(bào)道,，抗體滴度在疫苗注射第8.4年時(shí)仍高出自然免疫狀態(tài)數(shù)倍；抗體滴度的維持可能與佐劑有關(guān),。

四價(jià)疫苗免疫記憶：長期保護(hù)的證據(jù)

② 臨床有效性

◆ 型別特異性CIN發(fā)生的保護(hù)

Gardasil對接種前未曾感染過HPV的16~26歲女性預(yù)防效率：CIN1 96%（95%CI：91%~98%）,、CIN2/3 98%（95%CI：93%~100%）。

Cervarixl對接種前未曾感染過HPV的15~25歲女性預(yù)防效率：CIN2 98%（95%CI：88%~100%）,。

16~26歲女性

預(yù)防HPV 16-或 18-相關(guān)的CIN 2/3 或 AIS

◆ 交叉保護(hù)

L1氨基酸序列同源性約85%,。型別特異性中和抗體，在親緣關(guān)系很近的型別(如HPV-16與HPV-31,、 33,， HPV-18與HPV-45)之間存在弱交叉中和反應(yīng)，部分交叉保護(hù)活性,，但保護(hù)效率及時(shí)間不及型別特異性保護(hù),。

Gardasil對HPV31,、33、45的預(yù)防效率：感染46.2%,、28.7%,、7.8%；相關(guān)CIN 1-3/AIS 56.9%,、39.2%,、11.3%；相關(guān)CIN 2-3/AIS 70.0%,、24.0%,、51.9%。

Cervarix對HPV31,、33,、45的預(yù)防效率：持續(xù)6個(gè)月以上感染 78.7%、45.7%,、75.7%,；持續(xù)12個(gè)月以上感染 79.4%、38.0%及63.0%,；相關(guān)CIN2 92.0%,、51.9%及100%。

2,、疫苗的安全性

◆ 群體一次接種疫苗能耐受外來抗原的最大劑量為200微克,。

◆ 四價(jià)疫苗和兩價(jià)疫苗一次接種劑量分別為120微克和40微克。

◆ 有資料報(bào)道：44,000名女性接受全部三次疫苗接種的各種嚴(yán)重副反應(yīng)的比例均<2/10,000,，后代的先天畸形率與安慰劑對照組比無顯著差異,。

疫苗相關(guān)注射部位及全身不良事件

不良反應(yīng)主要是注射局部反應(yīng)，如局部紅腫,、疼痛以及麻木等,，均為HPV疫苗非特異性。無疫苗特異的死亡病例和致畸病例,。但目前最長隨訪時(shí)間還沒有超過10年,，后續(xù)監(jiān)測是必需的。

3,、疫苗適應(yīng)證

女性：

FDA批準(zhǔn)Gardasil用于9~26歲女性,，以預(yù)防由HPV16/18型引起的宮頸、外陰,、陰道和肛門癌,；由HPV6、11型引起的生殖器疣。

FDA批準(zhǔn)Cervarix用于10~25歲女性,，以預(yù)防HPV16/18型引起的宮頸癌及癌前病變,。

男性： HPV感染率為8%。

美國FDA批準(zhǔn)Gardasil用于9~26歲男性,，以預(yù)防由HPV16/18型引起的肛門癌,；由HPV6、11型引起的生殖器疣,。

Cervarix尚未被批準(zhǔn)用于男性,。

各國推薦接種HPV疫苗的年齡

4、四價(jià)HPV疫苗的實(shí)際應(yīng)用效果

★ 澳大利亞國家免疫規(guī)劃：

2006年11月29日宣布：“從2007年開始,，聯(lián)邦政府將資金支持四價(jià)HPV疫苗在12~26歲女性的常規(guī)接種,。”

★ 澳大利亞HPV患病率下降

根據(jù)宮頸脫落細(xì)胞DNA檢測,，納入免疫規(guī)劃后的女性中HPV各型別患病率降低,，特別是四價(jià)HPV疫苗包括的型別。

★ 澳大利亞重度宮頸異常的發(fā)生明顯減少

★ 澳大利亞生殖道疣和CIN發(fā)生率減少

根據(jù)澳大利亞的報(bào)道：比較2004~2011年期間注射四價(jià)疫苗前后21歲以下女性生殖道疣的發(fā)生,，2007年（注射前）11.5%,，2011年（注射后）0.85%，下降了92.6%,。對比2007.4至2011.12期間24,871名接種和14,085名未接種婦女CIN2,、CIN3,，AIS發(fā)生率4.8 vs. 6,4/1000人年,。

◆ 新西蘭國家免疫規(guī)劃：

2008年9月1日啟動(dòng)；2009年2月開始以學(xué)校為基礎(chǔ)開展接種,；首要目標(biāo)人群為8年級女學(xué)生（約11~12歲）,；在2010年前對1990年1月1日后出生至滿20歲女性進(jìn)行接種。

◆ 新西蘭<20歲人群生殖器疣發(fā)病率顯著下降

5,、對現(xiàn)行疫苗的問題與爭議

◆ 有效保護(hù)年限及追加免疫：

現(xiàn)有資料最長8.4年,，數(shù)學(xué)模型預(yù)測30年，但有待證實(shí),。

何時(shí)追加接種以喚起免疫記憶反應(yīng),？

◆ 僅預(yù)防70%宮頸癌發(fā)生

對策：多價(jià)疫苗、L2疫苗,、L1/L2嵌合（chimeric）VLP疫苗,。

◆ 疫苗接種年齡與HPV感染的時(shí)間差

對策：HPV檢測分流性暴露后婦女。

◆ 疫苗抵抗,、病毒變異

◆ 疫苗的安全性：

2013年日本30名接種者出現(xiàn)渾身疼痛,，治療后不見好轉(zhuǎn)。

◆ 性價(jià)比

2009年WHO官方文件

★ WHO高度重視已成為全球性公共衛(wèi)生問題的宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病,，建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規(guī)接種,。

★ HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳,。

★ 引進(jìn)HPV疫苗時(shí)，首選應(yīng)考慮在作為主要目標(biāo)人群的青春期早期女孩中實(shí)現(xiàn)較高的接種率,，滿足條件時(shí),，也可對次級目標(biāo)人群（青春期后期和年輕成年女性）開展HPV疫苗接種。

★ 接種疫苗后,，并不意味著未來就不需要接種宮頸癌篩查,。

★ HPV疫苗的引入應(yīng)作為預(yù)防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部分。

2016年ACOG宮頸癌篩查指南

★ 之前已完成三針系列的二價(jià)或四價(jià)疫苗者,，不常規(guī)推薦再次接種九價(jià)疫苗,。

★ 如果已經(jīng)開始疫苗接種，那可以完成這個(gè)系列的疫苗接種,。

★ 鑒于疫苗的高度保護(hù)作用與未接種疫苗的感染病毒風(fēng)險(xiǎn),，建議符合條件的婦女都應(yīng)該接種現(xiàn)成的任何疫苗。

2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì)

11月27日,，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)腫瘤?？品謺?huì)主辦、上海市第一人民醫(yī)院承辦的“2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì)”隆重召開,。本次大會(huì)聚焦子宮頸癌的診治焦點(diǎn)問題,，特邀國內(nèi)知名專家對當(dāng)前子宮頸癌個(gè)體化治療和規(guī)范化治療進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告，為臨床一線婦科腫瘤?？铺峁┳钚聦?shí)用診療理論和策略創(chuàng)造了交流平臺(tái),。后續(xù)，《醫(yī)學(xué)界》記者將持續(xù)為讀者帶來最新會(huì)議報(bào)道,，敬請期待,！