驚厥是兒童時(shí)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急重病癥,。熱性驚厥(febrile seizures)既往又稱高熱驚厥,，是小兒驚厥中最常見的原因，是兒科門急診常見的病種之一,。熱性驚厥的定義,、診斷及防治是十分重要的臨床問(wèn)題，《中華兒科雜志》曾于1984年發(fā)表了我國(guó)專家關(guān)于本病診斷和治療的建議,，對(duì)指導(dǎo)廣大兒科醫(yī)生對(duì)本病的臨床規(guī)范化診療發(fā)揮了重要作用,。近年來(lái)，隨著神經(jīng)科學(xué),、分子遺傳學(xué)和癲癇病學(xué)的快速發(fā)展,，關(guān)于熱性驚厥的發(fā)病機(jī)制和處理規(guī)范，又有不少新的認(rèn)識(shí),，國(guó)際上也發(fā)表了相關(guān)指南或建議,，但臨床實(shí)踐中仍缺乏針對(duì)本病和相關(guān)疾病的高質(zhì)量指南，尤其是對(duì)于熱性驚厥的急診處理,、退熱劑使用及長(zhǎng)期預(yù)防等問(wèn)題,，高水平研究證據(jù)尤為缺乏。為促進(jìn)兒科醫(yī)生全面,、正確地診斷和處理熱性驚厥及相關(guān)臨床問(wèn)題,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組成立專家組，討論并制定了“兒童熱性驚厥診斷與管理的專家共識(shí)(2016)”(簡(jiǎn)稱共識(shí)),。由于缺乏高級(jí)別的臨床研究證據(jù),，該共識(shí)還存在一定局限性，故對(duì)其給予解讀,，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,。

一,、熱性驚厥的概念

熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一,，多數(shù)學(xué)者采用的定義是：初次驚厥發(fā)作在6月齡至5歲，在上呼吸道感染或其他疾病的初期,，體溫在38℃以上時(shí)突然出現(xiàn)驚厥,，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，既往沒有無(wú)熱驚厥史,。本共識(shí)與美國(guó)兒科協(xié)會(huì)2011年的定義基本相同,，即發(fā)熱(肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃)伴隨的驚厥發(fā)作，能夠排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及導(dǎo)致驚厥的其他原因,，且既往沒有無(wú)熱驚厥病史,。

熱性驚厥的定義可高度概括為發(fā)生于特殊發(fā)育時(shí)期，由發(fā)熱所誘發(fā)的驚厥發(fā)作,。主要包括3個(gè)條件：驚厥發(fā)作,、發(fā)熱、年齡,。共識(shí)中明確指出,，部分患兒發(fā)作前未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱。臨床實(shí)踐中患兒通常在驚厥發(fā)作后立即發(fā)熱,，且常常體溫升高速度快,，程度重。對(duì)于這類患者,，應(yīng)注意可能忽視即將發(fā)生(實(shí)際上常常是已經(jīng)發(fā)生了,，只是病史尚未提供)的發(fā)熱因素，而誤診為癲癇首次發(fā)作,。由于熱性驚厥是“由發(fā)熱所誘發(fā)的驚厥發(fā)作”,，因而要求能夠排除導(dǎo)致驚厥的其他原因。事實(shí)上,，這已經(jīng)明確了排除“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”之意,。之所以再次強(qiáng)調(diào)，是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染在熱性驚厥好發(fā)年齡段恰好也較多見,，且早期診斷和及時(shí)采取針對(duì)性治療對(duì)于改善預(yù)后,，降低死亡率和致殘率至關(guān)重要。兒科醫(yī)生對(duì)這一重要的驚厥病因一定要時(shí)刻保持足夠的警惕性,。熱性驚厥通常發(fā)生于發(fā)熱早期,，如果發(fā)生于24h以上，診斷應(yīng)十分慎重,，至于發(fā)生于發(fā)熱3d以上的驚厥發(fā)作,，則可臨床排除熱性驚厥，必須尋找導(dǎo)致驚厥發(fā)作的其他原因,。

二,、熱性驚厥的診斷

共識(shí)沿用了長(zhǎng)期以來(lái)的臨床分類方法，把熱性驚厥分為單純性和復(fù)雜性兩類,。對(duì)于熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)也采用了驚厥發(fā)作時(shí)間≥30min的傳統(tǒng)定義,。臨床實(shí)踐中應(yīng)注意，并非是要滿足30min才開始治療,。事實(shí)上,，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)權(quán)威指南推薦，驚厥發(fā)作≥5min(兒童可到10min)，即應(yīng)考慮開始進(jìn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)處理流程,，要及時(shí)采用止驚治療,，減輕損傷。驚厥持續(xù)≥30min只是癲癇持續(xù)狀態(tài)的確立診斷標(biāo)準(zhǔn),，并非要等到此時(shí)才需要緊急搶救,。

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，以下情況不應(yīng)診斷為熱性驚厥：既往有癲癇病史者因感染誘發(fā)驚厥發(fā)作,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、中毒性腦病、新生兒發(fā)熱伴驚厥,、全身代謝紊亂,、急性中毒或遺傳代謝病所致的驚厥，其中既往已明確診斷癲癇者以及新生兒發(fā)熱伴驚厥者尤應(yīng)注意,。臨床實(shí)踐中雖也有個(gè)別上述情況患兒存在熱性驚厥的可能性,，但發(fā)生概率極低，輕易判斷熱性驚厥不利于對(duì)癲癇患兒發(fā)作情況及療效的判斷,，甚至可能忽視更嚴(yán)重疾病,，進(jìn)而耽誤早期針對(duì)性治療，甚至導(dǎo)致死亡和后遺癥,。

根據(jù)定義,，熱性驚厥實(shí)質(zhì)上是臨床排除性診斷，合理的輔助檢查成為診斷本病的重要環(huán)節(jié),。但不能簡(jiǎn)單地因此過(guò)多開展相關(guān)檢查,。共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情選擇相應(yīng)輔助檢查。為明確發(fā)熱原因及鑒別常見的驚厥病因可常規(guī)檢查血,、尿常規(guī),，血生化等；對(duì)于可疑顱內(nèi)感染者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺檢查,。腦電圖及神經(jīng)影像檢查適用于局灶性驚厥發(fā)作或伴局灶神經(jīng)體征者,，單純性熱性驚厥患兒不需常規(guī)進(jìn)行。

此外,，近年來(lái)有關(guān)熱性驚厥和Dravet綜合征等遺傳性癲癇綜合征關(guān)系的研究很多,，尤其是離子通道及其受體相關(guān)基因的分子遺傳學(xué)研究，并取得了引人注目的成果,。共識(shí)建議,，對(duì)發(fā)病年齡小或發(fā)作頻繁者可進(jìn)行基因檢測(cè)。這反映了近年來(lái)該領(lǐng)域的最新進(jìn)展,，在有條件的單位，對(duì)適用患兒群體開展相關(guān)檢查，部分病例有可能明確基因診斷,，從而為進(jìn)一步的精準(zhǔn)治療及預(yù)后評(píng)估,，乃至為家族提供準(zhǔn)確的遺傳咨詢奠定基礎(chǔ)。

對(duì)于輔助檢查的選擇,，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒的發(fā)病年齡,、病史、發(fā)熱情況,、驚厥發(fā)作及發(fā)病前后的臨床特征,，進(jìn)行綜合分析。臨床最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確判斷和掌握每一個(gè)患兒的特點(diǎn),，并應(yīng)觀察臨床狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化,，而不是機(jī)械地照搬指南。否則就可能出現(xiàn)一股腦打包檢查,，既增加了患兒的痛苦,，又浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),；或者導(dǎo)致對(duì)于病情變化視而不見,，缺乏對(duì)嚴(yán)重疾病征象的警覺，導(dǎo)致或放任不良預(yù)后的發(fā)生,。

三,、熱性驚厥的治療和預(yù)防

關(guān)于熱性驚厥發(fā)作期的治療，共識(shí)認(rèn)為大多數(shù)單純性熱性驚厥呈短暫的單次發(fā)作,，持續(xù)時(shí)間1-3min,，強(qiáng)調(diào)不必急于用止驚藥物治療。這具有相當(dāng)重要的臨床意義,。實(shí)踐中,，無(wú)論在家庭還是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于驚厥急救還存在相當(dāng)多的誤區(qū),。經(jīng)常遇到對(duì)于短暫的驚厥發(fā)作采取不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)分積極的處理手段,，甚至導(dǎo)致撬掉牙齒、人為骨折等不良事件,。

退熱藥的使用也是家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心,，同時(shí)也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。已有的臨床研究結(jié)果和傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)相左,，退熱藥的應(yīng)用不能防止熱性驚厥發(fā)作,，也不會(huì)降低熱性驚厥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且退熱藥物有相應(yīng)的不良反應(yīng),，應(yīng)按常規(guī)使用,，不應(yīng)過(guò)分積極,。

預(yù)防發(fā)作一直是熱性驚厥臨床處理的關(guān)鍵而缺乏公認(rèn)指南或規(guī)范的問(wèn)題。本共識(shí)基于近年來(lái)的研究證據(jù),，提出了發(fā)熱性疾病初期間歇性預(yù)防用藥的指征,，即短時(shí)間內(nèi)頻繁驚厥發(fā)作(6個(gè)月內(nèi)≥3次或1年內(nèi)≥4次，或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)驚厥持續(xù)狀態(tài),，需止驚藥物治療才能終止發(fā)作者,；可用地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌腸,。對(duì)于熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)或復(fù)雜性熱性驚厥等具有復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇高風(fēng)險(xiǎn)的患兒,，可考慮長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物治療。并要求用藥前和監(jiān)護(hù)人充分溝通,。單純性熱性驚厥不推薦長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療,。

此外，共識(shí)還就熱性驚厥患兒的日常生活管理,，特別是健康教育要點(diǎn),，尤其是發(fā)熱性疾病及疫苗預(yù)防接種等問(wèn)題進(jìn)行了闡述。共識(shí)強(qiáng)調(diào)疫苗接種對(duì)于絕大多數(shù)熱性驚厥患兒安全有效,。即使個(gè)別疫苗誘發(fā)了再次發(fā)作,，其嚴(yán)重性、復(fù)發(fā)率,、遠(yuǎn)期預(yù)后等與一般的熱性驚厥均無(wú)明顯差異,，因此，不建議禁忌接種疫苗,。應(yīng)通過(guò)宣傳使家長(zhǎng)了解,，即使一些疫苗可能引起發(fā)熱并導(dǎo)致驚厥，絕大多數(shù)情況下并不導(dǎo)致嚴(yán)重后果,。應(yīng)引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)盡量按程序預(yù)防接種,。

綜上所述，共識(shí)是基于對(duì)近年來(lái)發(fā)表的臨床研究證據(jù)制定的,，并重點(diǎn)參考了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2011年的相關(guān)指南,。由于還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，尤其是針對(duì)我國(guó)人群的研究結(jié)果,，因此其在我國(guó)兒科臨床的適用性尚待實(shí)踐中的進(jìn)一步檢驗(yàn),。相信隨著高級(jí)別的針對(duì)我國(guó)熱性驚厥兒童的臨床研究證據(jù)的發(fā)布，新的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)將進(jìn)一步完善,，并發(fā)揮更大的臨床指導(dǎo)意義,。

中華兒科雜志  2016年10月第54卷第10期

作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科（秦炯） 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科（王藝） 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（楊志仙）