盡管目前我國市場(chǎng)上的降糖藥物品種與國外基本一致，但如何正確選擇,、揚(yáng)長避短,、原則性和個(gè)體化相結(jié)合、使患者充分受益,，是我們處理糖尿病患者的責(zé)任,。

糖尿病藥物治療的目的是：

1，減輕胰島素抵抗,，改善β細(xì)胞分泌 ；

2,，增加β細(xì)胞的數(shù)量,，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；3,，持久降低血糖 ,；

4，降低CVD 危險(xiǎn)性；

5,，保證治療的安全性,，并減少花費(fèi)?？墒悄壳笆褂玫乃兴幬锒疾荒軡M足全部目的,。多種降糖藥物均可在一定程度上降低A1C，目前沒有充分的證據(jù)顯示除降低A1C的作用外,，一種藥物在減少微血管并發(fā)癥方面有強(qiáng)于其他藥物的療效 ,。

二甲雙胍

二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年,。由于其作用強(qiáng),，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn),，成為2型糖尿病的主要用藥,。在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善。眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性,，被全球普遍接受為T2DM的一線用藥,。

磺脲類藥物

磺脲類藥物是目前品種最多的一類OAD，上市50多年,，降糖作用強(qiáng),，最大的副作用是低血糖和增加體重。具有大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的品種有格列本脲,，氯磺丙脲和格列齊特,。但格列本脲和氯磺丙脲低血糖多，目前使用率在減少,。 UKPDS研究強(qiáng)化降糖治療組用格列本脲或氯磺丙脲后HbA1C水平低于對(duì)照組,，其微血管并發(fā)癥也明顯降低，后續(xù)觀察顯示有后遺作用,。ADVANCE研究中強(qiáng)化降糖組以格列齊特緩釋片作為基礎(chǔ)用藥,，結(jié)果顯示該組的糖尿病腎病的發(fā)生或惡化明顯低于對(duì)照組。

非磺脲類胰島素促泌劑

非磺脲類胰島素促泌劑現(xiàn)有瑞格列奈,，那格列奈和米格列奈3個(gè)品種,，降糖作用弱于SU類，但起效快,，低血糖發(fā)生率低,，也有增加體重的作用。至今無大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)糖尿病大血管或微血管病變有何作用,。Navigator研究中使用了那格列奈,，目的是評(píng)估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險(xiǎn),，但結(jié)果是中性的。

糖苷酶抑制劑

糖苷酶抑制劑有阿卡波糖,、伏格列波糖和米格列醇,，主要降低餐后血糖，降糖作用較弱,，但不引起低血糖,，主要副作用是胃腸道反應(yīng)，目前尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究去觀察對(duì)2型糖尿病大,、小血管病變的作用,。STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病。目前正在進(jìn)行的ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation )研究是評(píng)價(jià)伴冠心病的IGT患者使用阿卡波糖能否防止冠心病再發(fā),。噻唑烷二酮類有羅格列酮和吡格列酮二種,。能增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗,，降糖作用較強(qiáng),，在持久控制血糖方面具有優(yōu)勢(shì)。ADOPT研究顯示羅格列酮在長期控制血糖方面優(yōu)于二甲雙胍和格列本脲,。PROactive研究顯示在心血管病變高危糖尿病人群使用吡格列酮對(duì)預(yù)防大血管病變方面可能有作用,。DREAM和ACT-NOW研究顯示噻唑烷二酮類在預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病方面的效果優(yōu)于其他藥物。其不良反應(yīng)有體重增加,、水腫 ,，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，增加骨折風(fēng)險(xiǎn),，羅格列酮和吡格列酮對(duì)心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)（TIDE）正在進(jìn)行中,。

GLP-1類似物與DPP-Ⅳ抑制劑

GLP-1類似物與DPP-Ⅳ抑制劑是新型降糖藥，已在我國上市,。有多方 面的降糖作用機(jī)制,，降糖作用中等，GLP-1類似物有降低體重作用,，一般不引起低血糖,。由于上市時(shí)間較短，其長期不良反應(yīng)有待觀察,。尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果,。

臨床選用降糖藥物的考慮因素包括：

降低A1C的強(qiáng)度及時(shí)間；

單藥和聯(lián)合治療 ,；

空腹和餐后血糖,；

胰島功能和胰島素抵抗 ；

體重增加和低血糖,；

病程和糖尿病并發(fā)癥,；

費(fèi)用（包括綜合考慮個(gè)人和社會(huì)的費(fèi)用，如：藥物相關(guān)費(fèi),，血糖監(jiān)測(cè)費(fèi),，低血糖事件，藥物相關(guān)不良反應(yīng),，以及治療糖尿病并發(fā)癥等費(fèi)用）,。

由于我國人群是糖尿病易感人種，老齡化進(jìn)程速度快,，加上環(huán)境因素,，包括膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩,，體力活動(dòng)減少,，我國近年來糖尿病患病率顯著升高，已經(jīng)成為世界上糖尿病第一大國,，病人數(shù)達(dá)1.14億,，糖尿病的防治任重道遠(yuǎn)。盡管目前我國市場(chǎng)上的降糖藥物品種與國外基本一致,，但如何正確選擇,、揚(yáng)長避短、原則性和個(gè)體化相結(jié)合,、使患者充分受益,，是我們處理糖尿病患者的責(zé)任。

陸菊明教授

中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,、北京瑞京糖尿病醫(yī)院院長