血管升壓素及其類似物：

包括垂體后葉素、血管升壓素,、特利加壓素等,。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，它可明顯控制靜脈曲張的出血,，但不能降低病死率,，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊,、高血壓,、腸缺血等）。臨床上多加用硝酸酯類藥可改善其安全性及有效性,。但在治療急性上消化道大出血時,，使用垂體后葉素和血管升壓素聯(lián)合硝酸脂類用藥的不良反應(yīng)仍高于單獨(dú)使用特利加壓素、生長抑素及其類似物,。為減少不良反應(yīng),，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管升壓素的時間限定為不應(yīng)超過24h。垂體后葉素用法同血管升壓素:0.2~0.4U/min持續(xù)靜脈泵入,，最高可加至0.8U/min;治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物,，并保證收縮壓大于90imnHg。特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低HVPG,、減少門靜脈血流量,，且對全身血流動力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：2mg/4h,，出血停止后可改為2次/d,，lmg/次，一般維持5d,，以預(yù)防早期再出血,。

抗菌藥物：

肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫,，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血,，并可減少早期再出血及感染，提高存活率,。短期應(yīng)用抗生素可使用喹諾酮類抗生素,，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。

止血藥物：

止血藥物的療效尚未證實,，不推薦作為一線藥物使用,，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物,。對有凝血功能障礙者,，可靜脈注射維生素，為防止繼發(fā)性纖溶,，可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效,。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8mg,加人冰生理鹽水100~200mL)。

2.2二次評估

大出血患者在解除危及生命的情況,、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后,或初次評估患者病情較輕,、生命體征穩(wěn)定時，開始進(jìn)行二次評估——全面評估,。

二次評估的內(nèi)容主要包括:病史,、全面查體和實驗室檢查等。通過此次評估,，對患者病情嚴(yán)重程度,、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷,。2.2.1病史詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷,。在詢問病史時，應(yīng)注意以下情況:①既往消化道疾病以及消化道出血病史;②此次發(fā)病時的消化道癥狀;③出血的特點;④既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物;⑤對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用,，如NSAID;⑥抗凝藥物的使用,，如阿司匹林,、氯吡格雷等;⑦生活習(xí)慣;⑧并發(fā)癥;⑨其他相關(guān)病史等。

2.2.2全面查體在進(jìn)行全面查體時,，應(yīng)當(dāng)重點注意下列情況:①血流動力學(xué)狀態(tài),，心動過速、絲狀脈,、低血壓或直性低血壓、低氧的表現(xiàn),、末梢濕冷,、意識狀態(tài)改變;②腹部查體，腸鳴音是否活躍,，腹部是否有壓痛,、移動性濁音等;③慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征，肝大,、脾大,、肝掌、蜘蛛痣,、水母狀臍周靜脈突起,、外周性水腫；④直腸指診,，是否有血便或黑便,。

2.2.3實驗室和影像學(xué)檢查①血細(xì)胞分析:通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血早期,，患者血紅蛋白濃度,、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化;上消化道大量出血2~5h，白細(xì)胞計數(shù)可升高達(dá)到（10~20)xl09/L,，血止后2~3d可恢復(fù)正常,。但伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者，白細(xì)胞計數(shù)可不增高,。②肝功能:能夠幫助評估患者的病情和預(yù)后,。③腎臟功能和電解質(zhì)：上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收,，引起血尿素氮濃度增高,，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。血尿素氮常于出血后數(shù)小時開始上升,，約24~48h達(dá)高峰,3~4d后降至正常,。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少,，同時伴有尿素氮居高不下,，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭的可能。④凝血功能:判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。⑤血型：即使病情穩(wěn)定的急性上消化道出血患者也應(yīng)當(dāng)建議測定血型,，以備不時之需,。⑥心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓，也可以幫助診斷由于低血紅蛋白而誘發(fā)的急性冠脈綜合征,。⑦胸片：除外肺炎（特別是誤吸引起的吸人性肺炎）,、肺水腫;⑧腹部超聲：明確肝、膽,、脾等臟器情況,。

2.2.4病情嚴(yán)重程度的評估急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，但真實的失血量在臨床上卻難以確定,?；颊邍I吐物中常常混有胃內(nèi)容物,，黑便中除了血液還有糞質(zhì),另外每個消化道出血的患者都會有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出,，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量,，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一,，見表2。