胃出血是上消化道出血最常見的病癥,。胃出血多由胃癌、胃潰瘍,、胃炎,、門靜脈高壓癥、糜爛性出血性胃炎、胃血管異常（血管瘤,，動靜脈畸形,，胃黏膜下恒徑動脈破裂等）、胃黏膜脫垂,、急性胃擴(kuò)張,、胃扭轉(zhuǎn)、胃息肉,、胃憩室,、胃手術(shù)后吻合口潰瘍、殘胃癌等原因?qū)е碌奈葛つげ∽兌鲅?br>
    1 胃出血病因與特點(diǎn)

    1.1 胃癌
    癌組織缺血壞死,，表面發(fā)生糜爛或潰瘍侵及血管而出血,。出血特點(diǎn)：多見于中晚期胃癌，青年胃癌較少見,。多有惡病質(zhì),，嘔吐為咖啡渣樣液，大便呈持續(xù)性潛血陽性,。胃癌出血后腹痛緩解不明顯,。此與潰瘍出血不同。

    1.2 胃潰瘍
    潰瘍病出血在急性期往往是由于潰瘍周圍充血性血管破裂,。緩解恢復(fù)期多為潰瘍基底肉芽組織中的血管破裂,。慢性硬結(jié)期由于瘢痕組織形成，缺乏收縮而出血,。胃小彎穿透性潰瘍腐蝕黏膜下的靜脈（如胃冠狀靜脈）而出血,。其出血特點(diǎn)：既往有長期反復(fù)發(fā)作上腹痛史，出血前數(shù)日多有胃痛發(fā)作,。約10%～15%胃潰瘍大出血沒有潰瘍病史，僅以突發(fā)吐血或便血為首發(fā)癥狀,。

    1.3 胃底靜脈曲張破裂出血
    肝硬化引起門靜脈高壓癥伴有食管下端胃底靜脈曲張,，食管及胃底黏膜因靜脈曲張而變薄。局部因胃液腐蝕,，易被粗糙的食物損傷,，同時門靜脈壓力增高，以致曲張靜脈破裂出血,。其出血特點(diǎn)：以嘔血為主,，也可兼有嘔血和柏油樣便，僅出現(xiàn)柏油樣便者少見,。有慢性肝炎病史,，查體可見蜘蛛痣，肝掌，脾腫大,，腹壁靜脈曲張,，腹水等。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞,、白細(xì)胞,、血小板減少的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。肝功能受損,，血氨增高,。超聲波及CT掃描示肝臟縮小，脾大,。

    1.4 胃炎
    急性或慢性胃炎胃黏膜糜爛,，過硬的粗糙食物創(chuàng)傷而出血。一般出血量少而且能自止,。

    1.5 胃大部分切除后單純的胃空腸吻合術(shù)后出血
    術(shù)后3～10天內(nèi)出血主要原因是血管結(jié)扎不牢固,，縫合黏膜過緊造成壞死性出血或吻合口被粗糙食物損傷而出血。遠(yuǎn)期出血是潰瘍復(fù)發(fā),。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計50%吻合口潰瘍可出血,，且可致大出血不可 自止。吻合器,、縫合器應(yīng)用不當(dāng)可造成術(shù)后出血,。

    1.6 胃息肉
    臨床少見。息肉可單發(fā)或多發(fā),，有蒂或無蒂,。息肉惡變機(jī)會較多。出血原因主要是因惡化或糜爛壞死而致急慢性出血,。

    1.7 胃憩室
    胃壁有先天性或繼發(fā)性局限性軟弱處,，當(dāng)胃內(nèi)壓增加或胃外粘連牽掛等因素可致胃憩室。先天性憩室多發(fā)生在賁門部,，后天性憩室多發(fā)生在幽門部,。胃憩室引起胃出血臨床少見，但有時當(dāng)合并有胃,、十二指腸潰瘍,，故有時應(yīng)排除潰瘍出血。

    1.8 食管賁門黏膜綜合征
    劇烈嘔吐,，腹內(nèi)壓增高,，用力過猛可誘發(fā)本病。當(dāng)頻繁劇烈嘔吐食管及賁門擴(kuò)張時,，腹內(nèi)壓突然增高,，而胃仍處于強(qiáng)烈收縮中，易導(dǎo)致賁門黏膜垂直撕裂。尤其嗜酒或原有胃炎者易發(fā)生,。撕裂可為一處或數(shù)處,，可深到肌層，多數(shù)達(dá)黏膜下層,。

    1.9 胃動脈硬化癥
    多見于老年人,，常無胃病史而突然急性上消化道大出血，而在出血停止后檢查多無陽性發(fā)現(xiàn),。多以胃黏膜糜爛和急性潰瘍?yōu)樘卣鞫鸬纳舷兰毙猿鲅约膊?。曾有急性糜爛性胃炎、出血性胃炎,、淺表性潰瘍,、Cuming潰瘍、Cusng潰瘍,、急性藥物性潰瘍等名稱,，目前稱為急性胃黏膜病變。病因尚不清楚,，可能與以下因素有關(guān)：
    （1）胃黏膜屏障,，功能遭受破壞；
    （2）胃分泌異常,，胃黏液分泌減少或成分發(fā)生變化,，胃酸分泌亢進(jìn)；
    （3）胃黏膜更新率降低,；
    （4）膽汁返流,，膽鹽能清除黏液，使胃酸,、胃蛋白酶與胃黏膜直接接觸,，促進(jìn)自身消化，促進(jìn)胃竇分泌胃鉍素,，使胃酸分泌增加,；
    （5）胃黏膜血液循環(huán)障礙，形成部分血栓和壞死,，黏膜形成糜爛潰瘍。

    1.10 藥物影響
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如顱腦手術(shù)后,，顱腦損傷及急性腦血管?。齻?、嚴(yán)重感染合并休克,、嚴(yán)重臟器功能不全（肺、心、腎功能衰竭）等常為病因,。主要以吐血及黑便為主要表現(xiàn),，出血前很少有上腹不適等前驅(qū)癥狀，特點(diǎn)是間歇性,。嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷出血常發(fā)生在并發(fā)敗血癥3～5天,，手術(shù)后病例常發(fā)生在術(shù)后7～10天，腦挫傷往往發(fā)生于出現(xiàn)高熱后2～3天內(nèi),。

    1.11 藥物性胃炎
    （1）長期大量服用腎上腺皮質(zhì)激素,。尤以與阿司匹林并用可加重原有潰瘍深度，而導(dǎo)致突然出血,。（2）其他藥物,，如水楊酸制劑、蘿芙木制劑（利血平）,、保泰松,、四環(huán)素等可使部分潰瘍病變加深或引起胃黏膜糜爛而致胃出血。能引起胃黏膜病變的藥物有：酒精,、水楊酸類,、保泰松、消炎痛,、皮質(zhì)激素,、組胺、胰島素,、D860,、利血平、抗凝劑,、洋地黃制劑,、四環(huán)素、呋喃西林,、尿素,、氨茶堿、氯化鉀,、氯噻嗪,、甲狀腺素、高滲葡萄糖,、異丙嗪,、抗腫瘤藥、避孕藥等,。

    2 胃出血診斷

    2.1 詢問病史及體格檢查
    要明確出血的病因和部位,，就必須依靠病史,、體格檢查等客觀資料。有些上消化道出血的病因不在消化道,，所以必須從病史,、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等各方面進(jìn)行全面分析、研究得出正確診斷,。原則是盡可能在短時間內(nèi)積極地對出血原因及部位作出正確判斷,，從而采取有效的治療措施。

    2.2 排除相關(guān)因素引起的吐血,、黑便
    通過詳細(xì)的詢問病史及局部檢查,，首先要排除口、鼻,、咽,、喉部出血。另外,，還要排除進(jìn)食引起的黑便,，如動物血、炭粉,、鐵劑或鉍劑等,。

    2.3 出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷
    據(jù)研究，成人每日消化道出血>5～10ml,，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性,。每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起吐血,。一次出血量不超過400ml時,，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀,。出血量超過400～500ml時,，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈,、心悸,、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml,，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),。血壓和心率是判斷因出血而致周圍循環(huán)衰竭程度的關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動態(tài)觀察,，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷,。如果患者由平臥位改為坐位時，血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）,，心率加快（上升幅度大于10次/min）已提示血容量明顯不足,，是急性輸血指征。如收縮壓低于90mmHg,，心率大于20次/min,，伴有面色蒼白，四肢冰冷,，煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài),，屬嚴(yán)重大出血。常積極搶救,。但應(yīng)指出,，吐血與黑便的頻度與量對出血量的估計有一定的幫助。由于出血大部分積存于胃腸道,，且吐血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便,，因此不可據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外,，患者的血常規(guī)檢查包括血紅蛋白濃度,、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積雖可估計失血程度，但并不能在急性失血后立即反映出來,，且還受到出血前有無貧血的影響,。因此，也只能供估計出血量的參考,。

    2.4 出血量是否停止的判斷
    胃出血經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般3日）才能排盡,，故不以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo),。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血。
    （1）反復(fù)吐血或黑便次數(shù)增多,，糞質(zhì)稀薄,，伴有腸鳴音亢進(jìn)。
    （2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化,。
    （3）血紅蛋白濃度,、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高,。
    （4）補(bǔ)液及尿量足夠的情況下,，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

    2.5 出血的病因診斷
    過去病史,、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索,。但要想明確出血原因和部位需靠器械檢查。
    2.5.1 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索
    慢性,、周期性,、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍,，特別是在出血前疼痛加重，出血后減輕或緩解,，更有助于消化性潰瘍的診斷,。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為糜爛性出血性胃炎,。過去有病毒性肝炎,、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者,，可能是胃底靜脈曲張破裂出血,。此外，對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛,，伴有厭食,、偏瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性,。
    2.5.2 胃鏡檢查
    這是目前診斷胃出血病因的首選檢查方法,。胃鏡檢查在直視下可順序觀察食管、胃,、十二指腸球部直至降段,，從而明確具體出血位置、病因及出血情況,。一般常主張在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行,，這樣可以大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽?，如急性糜爛性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡,，有些病變，如血管異常在活動性出血或近期期間才易于出現(xiàn),。對同時存在兩個或多個病變者可確定出血所在,，出血后短時間檢查還可根據(jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療,。但在鏡檢前必須先糾正休克,，補(bǔ)充血容量，改善貧血狀況,。如有大量活動性出血,，可先插管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗,，以免積血影響檢查結(jié)果,。
    2.5.3 X線鋇餐檢查
    目前已被胃鏡檢查所代替。主要適于胃鏡檢查禁忌證或不愿做胃鏡檢查者,。但對胃鏡檢查出血原因不明,，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段,，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血數(shù)天后進(jìn)行,。
    2.5.4 選擇性動脈造影
    對嚴(yán)重的腹主動脈粥樣硬化者為禁忌證,。對動脈瘤、動靜脈瘺,、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等,，先天性血管畸形和胃腸本身或胃腸道以外的較小良性或惡性腫瘤所致的出血有較大價值,。
    2.5.5 其他檢查
    如三腔二囊管壓迫，用此法壓迫止血成功者說明食管胃底靜脈曲張破裂出血,，但也不能排除胃底潰瘍及腫瘤,。另外，應(yīng)用脾造影及肝竇測壓,、肝靜脈導(dǎo)管測壓,，可作為門脈高壓癥上消化道出血的方法之一。
    2.5.6 預(yù)后估計
    據(jù)臨床資料統(tǒng)計,，約50%～80%急性上消化道大量出血除支持療法外,，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自行停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血,。而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥導(dǎo)致死亡,。提示預(yù)后不良的危險因素主要有：
    （1）高齡患者（60～70歲）；
    （2）有嚴(yán)重的伴隨?。ㄐ?、肺、肝,、腎功能不全,，腦血管意外）；
    （3）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血,；
    （4）特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）,；
    （5）消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂,。

    3 胃出血治療

    3.1 胃出血對癥治療
    3.1.1 患者應(yīng)臥床休息
    保持呼吸道通暢,，避免吐血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧,?；顒映鲅陂g禁食。同時嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,，如心率,、血壓,、呼吸、尿量及神志變化,，觀察吐血及黑便情況,，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù),、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮,，必要時測中心靜脈壓。
    3.1.2 積極補(bǔ)充血容量
    立即查血型和配血,，速建靜脈輸液通道,，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中,，可輸平衡液或葡萄糖鹽水,。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品代替輸血,。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸全血,。以下情況為緊急輸血指征：（1）改變體位出現(xiàn)昏厥，血壓下降和心率加快,；（2）失血性休克,；（3）血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。
    3.1.3 中醫(yī)中藥
    三七,、云南白藥,、白芨、地榆,、蒲公英,、血見愁、血余炭,、鮮大薊等可選用,，辨證施治加減。
    3.1.4 制酸劑
    減少胃酸向胃黏膜進(jìn)行擴(kuò)散,。當(dāng)胃液pH值在6.0以上時,，能阻止胃蛋白酶原變成胃蛋白酶，能促進(jìn)潰瘍愈合,。臨床對消化性潰瘍和急性潰瘍胃黏膜損害所引起的出血,，常規(guī)給予H2受體拮抗或質(zhì)子泵抑制劑。后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者,。急性出血期予靜脈給藥,，如西咪替丁0.2～0.4g每6h 1次；雷尼替丁50mg每6h 1次；法莫替丁20mg每12h 1次,；奧美拉唑每次40mg每12h 1次,，靜脈推注或靜點(diǎn)。
    3.1.5 胃內(nèi)降溫
    使胃內(nèi)局部降溫,，血管收縮,，血流減慢。國內(nèi)認(rèn)為5℃的低溫鹽水可達(dá)到止血目的,。胃冰凍法國內(nèi)外學(xué)者均不主張應(yīng)用,。
    3.1.6 垂體后葉素及其他血管收縮藥
    垂體后葉素可收縮內(nèi)臟小動脈，但作用時間短易復(fù)發(fā)出血,，高血壓患者慎用,。垂體后葉素20u加5%葡萄糖鹽水250～500ml，靜脈滴注,，必要時24h后重復(fù)滴注。去甲腎上腺素16mg加生理鹽水500ml胃內(nèi)灌注,，亦可同時用去甲腎上腺素8mg加生理鹽水250ml腹腔注入,，以治療門脈高壓癥及各種消化道出血。
    3.1.7 三腔二囊管壓迫止血
    治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血效果對初次使用者效果良好,。

    3.2 胃出血病因處理
    3.2.1 對胃潰瘍大出血,，如果患者在30歲以下，多是急性潰瘍,，經(jīng)過初步處理后出血多可自止,。如年齡在45歲以上，病史較長,，多系慢性潰瘍,，這種出血很難自止,。經(jīng)過初次處理待血壓脈搏有所恢復(fù)后，應(yīng)采取早期手術(shù),。手術(shù)行胃部分切除術(shù)，切除出血的潰瘍是防止再出血的最可靠療法,。
    3.2.2 吻合口潰瘍的出血多難自止,，應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)，切除胃空腸吻合口,，再次行胃空腸吻合,，并同時行迷走神經(jīng)切除術(shù)。重要的是在這種情況下,，一定要探查十二指腸殘端,。如發(fā)現(xiàn)原殘端太長，有胃竇黏膜殘留的可能，應(yīng)再次切除原殘端,，才能收到持久的療效,。
    3.2.3 門靜脈高壓癥引起的食管或胃底靜脈曲張破裂的患者應(yīng)視肝功能的情況來決定處理方法，對肝功能差的患者（有黃疸,，腹水或處于肝昏迷前期者）,，應(yīng)積極采用三腔二囊管壓迫止血。這類患者不能耐受較大手術(shù),，術(shù)后常發(fā)生肝功能衰竭而致死亡,。對肝功能好的患者則應(yīng)積極來用手術(shù)止血，術(shù)后可以防止再出血,，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施,。
    3.2.4 糜爛性胃炎可采用胃大部切除術(shù)或選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行幽門成形術(shù)。
    3.2.5 胃癌引起的出血應(yīng)根據(jù)胃病分期選擇胃癌根治術(shù)或姑息切除,，以達(dá)到止血目的,。