早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因，也是孕婦產(chǎn)前住院的最常見原因,。雖然早產(chǎn)的原因目前尚不清楚,，但早產(chǎn)的危害是巨大的：70% 的新生兒死亡及 36% 的嬰兒死亡是由于早產(chǎn)，兒童長期神經(jīng)障礙的病例中 25%~50% 是由早產(chǎn)造成的,。

美國醫(yī)學(xué)研究院 2006 年的一份報告估計,，美國每年早產(chǎn)的成本為 262 億美元，即每名早產(chǎn)兒超過 51000 美元,。為了加強對早產(chǎn)的管理,，美國婦產(chǎn)科學(xué)會整理了目前管理早產(chǎn)的各種方法，并審查了這些方法在臨床實踐中的作用,，制定了最新的早產(chǎn)管理指南,。該指南發(fā)表在近期的 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上。

背景

早產(chǎn)的定義為孕 20 周～孕 37 周之間發(fā)生的分娩,。早產(chǎn)通常表現(xiàn)為規(guī)律宮縮伴隨宮頸擴張或消失：規(guī)律宮縮（20 分鐘不少于 4 次,，持續(xù)不少于 30 秒），伴宮頸縮短不小于 75%,，宮頸擴張 2 cm 以上,，就診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。值得注意的是,，胎膜早破并不是早產(chǎn)的唯一原因,，許多早產(chǎn)發(fā)生在胎膜破裂之前。

用來預(yù)防早產(chǎn)的傳統(tǒng)非藥物治療包括臥床休息及禁止性交,。但目前仍缺乏證據(jù)來表明這些干預(yù)措施是否真正有效,。推薦用來干預(yù)早產(chǎn)的藥物主要包括宮縮抑制劑以及用來治療宮內(nèi)感染的抗生素。

目前認為與改善的新生兒結(jié)局明顯相關(guān)的治療藥物包括用于促進胎兒肺和器官成熟的糖皮質(zhì)激素,，以及用來保護胎兒神經(jīng)的硫酸鎂。

發(fā)生宮縮的孕婦,，如何判斷是不是早產(chǎn),？

因為已經(jīng)有證據(jù)表明，胎兒纖連蛋白或子宮頸縮短與早產(chǎn)相關(guān),，所以一起或單獨進行胎兒纖連蛋白檢測以及子宮頸長度測量就能提高診斷早產(chǎn)的臨床能力和對有癥狀的女性早產(chǎn)進行預(yù)測,。

但要注意，雖然已有觀察性研究表明,，胎兒纖維連接蛋白檢測或子宮頸長度測量可能有助于減少不必要的醫(yī)療資源的使用,，但這些發(fā)現(xiàn)目前并沒有被隨機試驗證實。此外,，單獨存在的胎兒纖連蛋白試驗陽性或子宮頸縮短預(yù)測性差,，不能僅僅靠此就認為需要急癥處理,。

哪些孕婦適合進行早產(chǎn)干預(yù)？

有效識別早產(chǎn)孕婦是困難的,。有數(shù)據(jù)顯示,，大約 30% 的早產(chǎn)孕婦能夠自發(fā)分娩，大約 50% 的收入院進行早產(chǎn)治療的孕婦最終能夠足月分娩,。因此,，應(yīng)該對那些延遲分娩會使新生兒受益的孕婦進行干預(yù)。比如,，由于宮縮抑制治療通常要達到 48 h 才有效,，所以只有那些延遲 48 h 分娩能使胎兒受益的孕婦才應(yīng)該接受宮縮抑制治療。

目前并沒有數(shù)據(jù)表明宮縮抑制劑及糖皮質(zhì)激素等藥物的使用風險,。使用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)的上限通常為妊娠 34 周,。由于相關(guān)風險的存在，這些藥物的使用應(yīng)限于自發(fā)早產(chǎn)高風險的婦女,。當這些藥物相關(guān)的風險大于早產(chǎn)相關(guān)的風險時,，就禁止使用這些藥物。（表一）

有宮縮但是沒有宮頸縮短的孕婦應(yīng)該處理嗎,？

規(guī)律宮縮在孕婦中是常見的; 但這種宮縮并不能可靠地預(yù)測哪些女性將有后續(xù)的進行性宮頸變化,。在一項研究中，在 763 名有早產(chǎn)的癥狀的孕婦中,，只有 18% 的孕婦發(fā)生了早產(chǎn),，而只有 3% 的孕婦在出現(xiàn)癥狀的 2 周內(nèi)自發(fā)分娩。

目前并沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用宮縮抑制治療,，進行家庭子宮活動監(jiān)測,，宮頸環(huán)扎或使用麻醉劑能防止已經(jīng)規(guī)律宮縮但沒有子宮頸變化的孕婦發(fā)生早產(chǎn)。因此,，沒有宮頸變化的規(guī)律宮縮的孕婦,，特別是那些宮頸擴張小于 2 cm 的孕婦，一般不應(yīng)該使用宮縮抑制劑進行治療,。

產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能改善新生兒結(jié)局嗎,？

用于改善早產(chǎn)兒預(yù)后的最有益的干預(yù)是產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素。建議對在 7 天內(nèi)有分娩風險的孕 24～34 周女性使用一個療程的糖皮質(zhì)激素,，尤其是已經(jīng)破膜的孕婦以及多胎妊娠的孕婦,。

最新的數(shù)據(jù)顯示，給予孕 340/7 周和 366/7 周之間分娩的晚期早產(chǎn)婦女倍他米松能降低新生兒呼吸道疾病發(fā)病率,，這些孕婦均在 7 天內(nèi)有分娩風險且之前并沒有接受過皮質(zhì)類固醇治療,。

一項 meta 分析表明，無論孕婦是否破膜,，在妊娠 34 周之前給予皮質(zhì)類固醇治療均有益處,，并得出結(jié)論：分娩前進行一個療程的皮質(zhì)類固醇治療應(yīng)考慮作為所有早產(chǎn)孕婦的常規(guī)治療,。

對于緊急早產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素治療能明顯降低新生兒死亡率以及呼吸窘迫綜合征,、顱內(nèi)出血以及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率,。

一個療程的糖皮質(zhì)激素治療就能使新生兒受益，但是對于可能在孕 34 周前分娩,、未來七天內(nèi)有早產(chǎn)風險,、以及距離上次使用糖皮質(zhì)激素已經(jīng)超過 14 天的孕婦，可以考慮重復(fù)應(yīng)用一個療程的糖皮質(zhì)激素,。但目前,，對于早產(chǎn)破膜的孕婦是否應(yīng)該重復(fù)給予糖皮質(zhì)激素還是存在爭議的，并且沒有足夠的證據(jù)來支持或反對,。

倍他米松和地塞米松是目前研究最廣泛的糖皮質(zhì)激素,，并且是加速胎兒器官成熟的一線用藥。主要治療過程包括兩次 12 mg 的倍他米松間隔 24 小時肌肉注射或四次 6 mg 的地塞米松每 12 小時肌肉注射,。

由于少于 24 h 的糖皮質(zhì)激素治療仍然與新生兒發(fā)病率和死亡率顯著降低有關(guān),，所以即使基于臨床情況可能來不及給予第二劑，也應(yīng)給予第一劑產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素,。加速給藥通常指的是劑量間隔短于常規(guī)的劑量間隔,，但沒有證據(jù)表明這會帶來額外的益處。

硫酸鎂對于胎兒神經(jīng)保護有作用嗎,？

早期的一些觀察性研究顯示,，產(chǎn)前使用硫酸鎂能降低新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概率。隨后,，一些大型臨床研究以及 meta 分析證實了這個結(jié)論,。研究顯示，給予硫酸鎂并不能顯著延長妊娠,，但是使用硫酸鎂的并發(fā)癥相對更少,，在這些研究中，并未發(fā)現(xiàn)嚴重的母體并發(fā)癥（如心臟驟停,、呼吸衰竭,、死亡等）。

現(xiàn)有證據(jù)一致表明,，如果判斷新生兒可能在孕 32 周之前出生的話，應(yīng)用硫酸鎂確實能降低存活嬰兒的腦癱發(fā)生風險及發(fā)生腦癱的嚴重性,。但還需要各醫(yī)療中心進行更大的臨床試驗來為有關(guān)部門制定更具體的指南來指導(dǎo)推廣應(yīng)用硫酸鎂,。

宮縮抑制劑治療能改善新生兒結(jié)局嗎？

宮縮抑制劑治療能在短期內(nèi)延長妊娠,，從而給醫(yī)務(wù)人員一定的時間來使用糖皮質(zhì)激素以及硫酸鎂等藥物促進胎兒發(fā)育,。然而,，目前并沒有證據(jù)表明，宮縮抑制劑能夠?qū)π律鷥航Y(jié)局具有任何直接有利的影響,，宮縮抑制劑提供的這種妊娠延長并不能轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計學(xué)顯著的新生兒受益,。

宮縮是早產(chǎn)最常見的前兆，為此,，抑制子宮收縮就成為了干預(yù)的主要目標,。許多藥物已被用于抑制子宮收縮，比如硫酸鎂,、鈣通道阻滯劑,、催產(chǎn)素拮抗劑、非甾體抗炎藥（NSAIDs）以及β- 腎上腺素能受體激動劑等（表二）,。

總體而言,，目前有證據(jù)支持的用于短期妊娠延長（長達 48 小時）的一線藥物有：β- 腎上腺素能受體激動劑、鈣通道阻滯劑以及 NSAIDs,。一項隨機試驗顯示,，經(jīng)皮給予硝化甘油對小于孕 28 周的妊娠短期延長作用顯著。然而,，它可能存在一些較嚴重的母體副作用,，因此還需要更多的數(shù)據(jù)來證明其有效性和安全性。

使用硫酸鎂來延長妊娠存在一定的限制,。如果已經(jīng)應(yīng)用了硫酸鎂來用于胎兒神經(jīng)保護,，且孕婦同時有可能早產(chǎn)，則就要考慮應(yīng)用其他的藥物來短期內(nèi)延長妊娠,。并且由于可能會發(fā)生嚴重的母體并發(fā)癥,，所以應(yīng)當謹慎合用硫酸鎂與β- 腎上腺素能受體激動劑或鈣通道阻滯劑。

在孕 32 周之前,，通常聯(lián)合使用硫酸鎂與吲哚美辛,。一些回顧性病例對照研究和隊列研究評估了二者聯(lián)用對新生兒結(jié)局的影響，并沒有得出一致的結(jié)論,。所以,，與所有其他宮縮抑制劑一樣，吲哚美辛也應(yīng)在仔細權(quán)衡收益和風險后使用,。

2011 年,，因為有報道稱特布他林存在嚴重的母體副作用，美國食品和藥物管理局（FDA）發(fā)布了關(guān)于使用特布他林治療早產(chǎn)的警告,。這提示,，特布他林的使用應(yīng)限于短期住院病人或緊急早產(chǎn)的治療。

宮縮抑制劑應(yīng)該持續(xù)使用嗎,？

持續(xù)使用宮縮抑制劑對于預(yù)防早產(chǎn)和改善新生兒結(jié)局是無效的,，因此并不推薦持續(xù)使用,。meta 分析顯示，對于已經(jīng)接受過早產(chǎn)治療的孕婦,，硫酸鎂維持治療與使用安慰劑或β- 腎上腺素能受體激動劑在預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生上沒有任何差異,。同樣，β- 腎上腺素能受體激動劑持續(xù)使用對于預(yù)防早產(chǎn)和改善新生兒結(jié)局也是無效的,。

FDA 發(fā)布警告,，提醒口服特布他林不應(yīng)該用于治療早產(chǎn)，注射用特布他林僅可用于短期住院病人或治療緊急早產(chǎn),，且不應(yīng)使用超過 48～72 小時,。與安慰劑相比，硝苯地平持續(xù)使用似乎也不會減少早產(chǎn)發(fā)生或改善新生兒結(jié)局,。阿托西班是唯一一種持續(xù)使用后顯示出優(yōu)于安慰劑療效的宮縮抑制藥物,，但是阿托西班在美國無法買到。

抗生素能常規(guī)使用來預(yù)防早產(chǎn)嗎,？

宮內(nèi)細菌感染是造成早產(chǎn),，特別是小于 32 周早產(chǎn)的一個重要原因。有理論認為感染或炎癥會造成宮縮,?；谶@一理論，許多隨機臨床試驗評估了抗生素在延長妊娠,、預(yù)防早產(chǎn)以及降低新生兒發(fā)病率中的效用,。然而，大多數(shù)試驗并未能證明使用抗生素有益,。

由于抗生素的使用可能與母嬰長期的危害有關(guān),，因此抗生素不應(yīng)該用于胎膜完整的孕婦延長妊娠或預(yù)防早產(chǎn)。當然,，此條建議對于胎膜早破以及 B 組鏈球菌攜帶者來說并不適用,。

非藥物治療對早產(chǎn)預(yù)防有效嗎？

僅僅基于癥狀和查體來對早產(chǎn)進行風險評估是不準確的,。一直以來,，當存在可能會發(fā)生早產(chǎn)的癥狀時，醫(yī)生會建議孕婦減少活動,，并酌情使用鎮(zhèn)靜劑,，目的是減少子宮活動。大多數(shù)專家主張,，等宮頸擴張或消失之后再考慮使用宮縮抑制藥物,。

然而，目前尚未證明對無癥狀婦女進行預(yù)防性治療（宮縮抑制藥物,，臥床休息,，鎮(zhèn)靜等）是有效的。盡管對于有癥狀的孕婦推薦應(yīng)臥床休息等以防止早產(chǎn),，但這些措施尚未證明對預(yù)防早產(chǎn)有效,，因此不應(yīng)該被常規(guī)推薦。此外,，也不能忽視長期臥床潛在的危害,，如靜脈血栓栓塞，骨質(zhì)疏松和去適應(yīng)作用等,，以及諸如失業(yè)等帶來的負面影響等,。

多胎妊娠的孕婦如何預(yù)防早產(chǎn)？

使用宮縮抑制劑來抑制多胎妊娠的早產(chǎn)更易發(fā)生母體并發(fā)癥,，比如肺水腫等,。并且預(yù)防性使用宮縮抑制劑并沒有顯示能降低早產(chǎn)風險或改善多胎妊娠婦女的新生兒結(jié)果。

目前也沒有足夠的數(shù)據(jù)來證明在多胎妊娠中使用糖皮質(zhì)激素的益處,。然而,，由于在單胎妊娠中，糖皮質(zhì)激素的使用有很大的益處,，因此大多數(shù)專家建議在早產(chǎn)兒多胎妊娠中也應(yīng)該使用,。 同樣，在多胎妊娠的早產(chǎn)中也建議使用硫酸鎂用于胎兒神經(jīng)保護,。

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翻譯：逐夢孩子

文章來源：丁香園