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茯苓四逆湯 發(fā)汗,，若下之,，病仍不解，煩躁者,，茯苓四逆湯主之,。( 69) 本條條文給出的癥狀很少，僅見煩躁一證,。對于此煩躁證的病機(jī)解釋歷代醫(yī)家眾說紛紜,，莫衷一是。歷代醫(yī)家對本條主證煩躁病機(jī)的認(rèn)識歸納起來大概為以下兩種：一,、認(rèn)為“ 陰陽俱虛” ,，邪獨(dú)不解，故生“ 煩躁” ,。并謂用四逆湯以補(bǔ)陽,，用參苓以益陰。自金· 成無己倡此說后,，同意者甚眾,，如柯琴的《傷寒來蘇集》、陳修園的《長沙方歌括》,、南京中醫(yī)學(xué)院主編的《傷寒論譯釋》,、湖北中醫(yī)學(xué)院主編的《新編傷寒論》等皆持此說。二,、認(rèn)為“ 表里兩虛,，陰盛格陽” ，“ 當(dāng)以四逆湯壯陽勝陰,，更加茯苓以抑陰,，佐人參以扶正氣” 。如《醫(yī)宗金鑒》,、王樸莊《傷寒論注》等皆持此說,。關(guān)于此煩躁之證，條文明言,，煩躁一證是由誤汗或誤下所致,。而外感一經(jīng)發(fā)汗或攻下即出現(xiàn)陽虛欲脫之證，可見患者素稟陽虛,。由于素稟陽氣不足,，誤用汗下,，會更加損傷陽氣，使得陽損及陰,，陰陽兩虛,，而陽虛尤甚。陽虛則氣化溫煦無力,，水濕陰霾易于凝集彌漫,。且太陽誤治，損傷陰陽之氣,，使得病傳少陰,。誤汗誤下?lián)p傷心腎陽氣，使得腎陽氣化無力,，腎水無以氣化而水氣內(nèi)停于下,；心陽受損，不得下行以暖腎,，腎水無以蒸化,，加之心陽受損，陰乘陽位,，下焦水寒之氣上泛,，心神不寧則見煩躁。另外以方測證,，對茯苓功效的把握,，也是認(rèn)識茯苓四逆湯證病機(jī)的關(guān)鍵。關(guān)于茯苓之用,，原有爭議,，有認(rèn)為以“ 泄熱除煩"，有認(rèn)為以“ 健脾寧心安神” ,，有認(rèn)為茯苓,、人參有“ 益陰” 之功，殊不知仲景用茯苓之意乃取其化氣利水,、平降水逆之效。又基于對原條文的統(tǒng)計(jì)比較,，不難發(fā)現(xiàn)仲景用茯苓多來“ 伐水邪” 而更有說服力的是茯苓用至四兩的其他各方中都有滲濕利水消飲之功效而無安神養(yǎng)陰之用法,。另《本經(jīng)》上對茯苓的記載“ 久服安魂魄、養(yǎng)神",，這就說明茯苓雖有安神的作用,，但其作用是緩慢的，在四逆加人參湯這樣一個回陽救陰的急救方中,，用其來養(yǎng)心安神,，未免牽強(qiáng),，但其養(yǎng)心安神作用亦不能忽視。因此,，茯苓四逆湯證的病機(jī)應(yīng)當(dāng)為陰陽兩虛兼有水氣,。以方測證，茯苓四逆湯可看作四逆湯或四逆加人參湯而來,，故四逆湯證和四逆加人參湯證的證候,，茯苓四逆湯證也可能會有，故其也可以出現(xiàn)手足逆冷,、惡寒,、下利清谷，口干,、脈微細(xì)等證,。針對此陰陽兩虛兼有水氣之煩躁證，采用回陽救陰安神利水治法,。方用茯苓四逆湯,。方中四逆加人參湯回陽救逆，益氣生津,，人參又可補(bǔ)五臟,、安精神，定魂魄,，用茯苓四兩一方面可助姜附通陽利水以消陰翳,，另一方面又可協(xié)助人參寧心安神除煩。綜上所述,，茯苓四逆湯的使用指征有：1．煩躁,、手足逆冷、惡寒,、下利清谷,、口干、脈微細(xì),；2．病機(jī)為陰陽兩虛兼有水氣,。另本證和干姜附子湯證，均為陽虛煩躁,，但同中有異,。本證煩躁的特點(diǎn)，是煩躁不分晝夜,，以陽虛為主,，兼有陰傷和水氣，故以茯苓四逆湯治之，回陽益陰利水安神,，藥分兩服：而干姜附子湯證的陰盛陽虛所致的晝?nèi)諢┰?，夜而安靜不同，干姜附子湯證只有陽虛,，且證情較急,，故以干姜附子湯急救回陽，頓服而安,。 后世醫(yī)家對本方的運(yùn)用：1．《方機(jī)》：治手足厥冷,，煩躁者；肉瞤筋惕,，手足厥冷者,； 心下悸，惡寒,，腹拘急,，下利者?！额惥鄯綇V義》：治四逆加人參湯證而心下悸,、小便不利、身瞤動,、煩躁者,。 現(xiàn)代應(yīng)用：1．心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病,，證見鼻衄不止,，面浮足腫，按之凹陷,，面色蒼白,，心悸胸悶，腹脹肢冷,，舌質(zhì)淡,、苔薄白，脈細(xì),；冠心病,，面色萎黃少澤，胸悶胸痛,，惡心肢冷,，動即喘甚，舌淡紅,、苔白,，脈沉細(xì),；肺心病,，證面色見黯,，唇及指甲紫紺，咳嗽少痰,，喘促不能平臥,，心悸，肢冷,，舌質(zhì)紫黯,、苔白，脈伏,，均可使用茯苓四逆湯加減治療,。 2、慢性頭痛：證見頭痛,、惡心以晨起較重,，睡眠欠佳，畏寒,，以背部,、下肢冷感明顯，四肢厥冷,，表情抑郁，食欲不振,，易疲勞,，易感冒。舌胖大有齒痕,，苔薄白黃潤，脈沉細(xì)弱緊,。 3,、慢性腹瀉：證見腹痛腸鳴，大便溏瀉日4—5次,，遇寒冷尤甚，歷時已久,，服藥少效,，平素畏寒肢冷，喜熱飲食,，食油膩加甚，舌淡紅、苔薄白,，脈細(xì),，證屬脾腎陽 虛，治用茯苓四逆湯,。 4,、煩躁：證見兩目欲脫,，煩躁欲死，面色青黑,，精神疲備,，氣喘不足以息，急汗如油而涼,，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕,，急服茯苓四逆湯治之,。 5．發(fā)熱：證見發(fā)熱,，面色白無華，精神恍惚,，形體消瘦,，涼汗大出，汗流滿面,，語聲低微，氣息奄奄,，四肢厥逆,，六脈欲絕，治以茯苓四逆湯,。 醫(yī)案舉例：段某，素體衰弱,，形體消瘦,，患病一年余，永久不愈,。證見兩目欲脫,，煩躁欲死，以頭沖墻,，高聲呼煩,。家屬訴初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治,，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑,，多劑無效,，病反增劇。面色青黑,，精神疲憊,，氣喘不足以息，急汗如油而涼,，四肢厥逆,，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下：茯苓30g,，高麗參30g,，炮附子30g,，炮干姜30g,，甘草30g。急煎服之,，服后煩躁自止,；后減其量，繼服十余劑而愈,。 該患者以煩躁為主證,，醫(yī)者以熱證煩躁而治，患者素質(zhì)虛弱,，不耐攻伐,，病情不減反劇，而出現(xiàn)面色青黑,，精神疲憊,，氣喘不足以息，急汗如油而涼,，四肢厥逆,，脈沉細(xì)欲絕之證，則知該患者煩躁之證當(dāng)為陰陽兩虛之證,。此正是茯苓四逆湯證,，故予茯苓四逆湯以回陽益陰安神,，則煩躁證自除。 |
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