作者：蔡鴻敏  單位：河南省骨科醫(yī)院

蔡鴻敏醫(yī)師介紹了骶髂螺釘?shù)姆中秃瓦m應(yīng)證,，重點(diǎn)結(jié)合透視影像，分步驟詳細(xì)講解骶髂螺釘?shù)木珳?zhǔn)置釘技術(shù),，尤其是關(guān)于上骶段的分型講的很透徹,，值得收藏！

骶髂螺釘對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)可謂盡人皆知,，原因在于其為多數(shù)不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)損傷特別是最為棘手的經(jīng)骶骨的垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折(OTA-61C1.3,2.3,3.3)的治療帶來(lái)了革命性的飛躍,。在骨盆髖臼微創(chuàng)領(lǐng)域，骶髂螺釘?shù)膽?yīng)用最為廣泛,。盡管一些權(quán)威的書籍,，如《Rockwood  & Green’s Fractures in Adults》、《Campbell's Operative  Orthopaedics》,、《Fractures of the Pelvis and  Acetabulum》等對(duì)骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)均有所敘述,，但因其出版時(shí)間較久、引用的文獻(xiàn)較陳舊且局限而導(dǎo)致其所述置釘技術(shù)不甚全面,，例如均未對(duì)骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)的界定,。不假思索地應(yīng)用則可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的發(fā)生。

下面,，我就結(jié)合國(guó)內(nèi)外較新且較系統(tǒng)的文獻(xiàn)資料來(lái)為大家講述如何精準(zhǔn)地置入骶髂螺釘這個(gè)課題,。如果您對(duì)此感興趣或者做過(guò)這樣的手術(shù)，我懇請(qǐng)您耐心地仔細(xì)閱讀，加上細(xì)致地思考,，相信您一定會(huì)從中受益!如有紕漏,，還請(qǐng)批評(píng)指正。

1. 根據(jù)功能主治分類

(1) 治療骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint, SIJ)脫位和骨折(經(jīng)髂骨和/或經(jīng)骶骨)脫位的骶髂螺釘,。

(2) 治療骶骨骨折的骶髂螺釘。

2. 根據(jù)所置入骶骨節(jié)段分類

(1) 骶1骶髂螺釘,。

(2) 骶2骶髂螺釘,。

3. 根據(jù)螺釘外形分類

(1) 部分螺紋(16mm/32mm)空心骶髂螺釘。

(2) 全螺紋空心骶髂螺釘,。

(3) 實(shí)心螺釘(難以閉合經(jīng)皮置入,，無(wú)法閉合經(jīng)皮取出，不推薦),。

4. 根據(jù)螺釘指向分類

(1) 斜向骶髂螺釘(出入口位像上為斜向),。

(2) 平向骶髂螺釘(出入口位像上為平向)。當(dāng)其橫貫6層骨皮質(zhì)(雙側(cè)髂骨外板,、SIJ髂骨側(cè)及骶骨側(cè)骨皮質(zhì))時(shí)則成為“橫貫骶髂螺釘”(transiliac  transsacral screw),。

一般情況下，治療SIJ脫位和骨折脫位的骶髂螺釘多為斜向,、部分螺紋,，治療骶骨骨折的骶髂螺釘多為平向、全螺紋,；骶1骶髂螺釘可斜向或平向(需根據(jù)上骶段的類型及置釘通道的大小而定)置入,，骶2骶髂螺釘為平向(如有置入空間)；在置入第一枚骶髂螺釘固定SIJ脫位或骶骨骨折后,，最好再置入一枚全螺紋骶髂螺釘作為位置螺釘加強(qiáng)固定,，從而實(shí)現(xiàn)骨盆后環(huán)的兩點(diǎn)固定(two-pointed  stabilization)。(圖1)

圖1. 骶髂螺釘?shù)念愋图啊皟牲c(diǎn)固定”示例,。

理論上，只要SJI耳狀面及其后部所對(duì)應(yīng)的髂骨外板(進(jìn)釘點(diǎn)區(qū)域)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整,，那么其就可用于治療：

① SIJ脫位,；

② 各種類型(經(jīng)髂骨、經(jīng)骶骨或經(jīng)兩者的)的SIJ骨折脫位,；

③ 多種類型【Denis  zone1-3,，包括U/H/Y等形自殺跳樓骨折(suicidal jumper’s fracture)及脊柱骨盆分離(spinal pelvic  dissociation)】的骶骨骨折。(圖2)

圖2. 骶髂螺釘?shù)倪m應(yīng)癥,。從左至右依次為SIJ脫位,、SIJ骨折脫位、H形骶骨骨折。

為了能更好的指導(dǎo)骶髂螺釘置入操作,，蔡鴻敏等在軸向骨盆CT掃描的基礎(chǔ)上，根據(jù)骶1節(jié)段是否存在平向螺釘通道及通道的大小對(duì)上骶段進(jìn)行了分型,。(圖3)

測(cè)量方法：

① 髂骨高密度線(iliac cortical density,，ICD)與骶骨翼斜坡(sacral alar  slope，SAS)間存在有三種關(guān)系,，即SAS高于、平于,、低于ICD,；

② SAS高于和平于ICD則以雙側(cè)ICD聯(lián)線作為平向螺釘通道的前界，SAS低于ICD則以雙側(cè)SAS最低點(diǎn)聯(lián)線為平向螺釘通道前界,；

③ 雙側(cè)骶神經(jīng)根管前緣聯(lián)線為平向通道后界,；

④ 前后界間的最短距離為平向螺釘通道的寬度；

⑤ 至少連續(xù)測(cè)量4個(gè)層面,。

1. 正常型

存在平向通道且寬度測(cè)量值均>7.3mm,。有可以容納平向骶髂螺釘?shù)陌踩ǖ溃灿袑挸ǖ男毕蛲ǖ?，?duì)骶髂螺釘偏差(相對(duì)于通道的軸)的容忍度較大,。可根據(jù)具體的骨折類型置入平向或斜向骶髂螺釘,。置釘操作相對(duì)較為容易,，醫(yī)源性損傷幾率相對(duì)較小。

2. 過(guò)渡型

存在平向通道,，但在掃描層面上其最大寬度值≤7.3mm,。有限的平向通道可作為斜向骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)的選擇區(qū)域。將進(jìn)釘點(diǎn)確定于其內(nèi)并結(jié)合骨盆出入口位確定好導(dǎo)針的頭端,、前方,、內(nèi)側(cè)指向即可直接排除內(nèi)置物對(duì)骶1神經(jīng)根的威脅。

3. 變異型

不存在平向通道,，即在所有層面掃描圖像上平向通道均≤0mm(ICD聯(lián)線與骶神經(jīng)根管前緣相切時(shí)為零,，通過(guò)骶神經(jīng)根管時(shí)為負(fù)值)。于此型上骶段內(nèi)置入斜向骶髂螺釘過(guò)程中,，除非應(yīng)用椎體側(cè)塊軸位像或非標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像,，否則術(shù)中將沒(méi)有任何直接的證據(jù)可證明內(nèi)置物未損傷骶1神經(jīng)根。故相對(duì)于其他兩型,，于變異型上骶段內(nèi)置入骶髂螺釘?shù)碾y度最大,、危險(xiǎn)性最高。另有研究證明，如果骶1骶段的斜向螺釘通道較小,，則其骶2骶段常有相對(duì)寬裕的平向螺釘通道可用于置入骶髂螺釘,。因此，建議在變異型骶骨的骶2節(jié)段置入骶髂螺釘,。

圖3. 上骶段的分型,。自左向右依次為正常型、過(guò)渡型及變異型,。

經(jīng)CT引導(dǎo)或計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的骶髂螺釘置入技術(shù)不在本期的論述范圍。本期講述的是應(yīng)用較廣的傳統(tǒng)的經(jīng)術(shù)中C臂透視的骶髂螺釘置入技術(shù),。此技術(shù)依賴下述透視像,。

1. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像(圖4)

(1) 方法：雙側(cè)ICD完全重疊，同時(shí)雙側(cè)坐骨大切跡(greater sciatic notch,，GSN)完全重疊,。

(2) 內(nèi)容：在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，除了Milton Lee Chip Routt,  Jr.教授所發(fā)現(xiàn)的ICD【為骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定提供了可靠的影像學(xué)標(biāo)志(進(jìn)釘點(diǎn)設(shè)在其尾后方),，此后置釘?shù)臏?zhǔn)確性顯著提高,、并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低】外，我們還可以獲得其他同樣有價(jià)值的信息,。

其中最為重要的是骶神經(jīng)根管前緣線,。蔡鴻敏等最近發(fā)表了一篇文章專門對(duì)其進(jìn)行了論述：
① 在第1、2骶段內(nèi)骶神經(jīng)根管始于同節(jié)段椎管的頭端前緣的兩側(cè),，止于同節(jié)段骶前孔,，其走形為由頭端、后方,、內(nèi)側(cè)至尾端,、前方、外側(cè),；

② 在X線片上其密度低,，尤其在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上常僅其前緣線顯像且多有中斷現(xiàn)象而需要仔細(xì)辨識(shí)；

③ 建議在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上辨識(shí)骶神經(jīng)根管前緣線并以之作為骶髂螺釘安全通道的尾后界則可以避免內(nèi)置物進(jìn)入神經(jīng)根管及骶管從而提高置釘?shù)陌踩?。（圖4,、圖5）

當(dāng)然，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上,，通過(guò)仔細(xì)閱讀,，我們還能看到SAS、骶椎體前緣線,、骶1/2椎間盤(通常平分骶前孔),，骶前孔上下緣等有價(jià)值的信息,。

(3) 意義：確定骶髂螺釘?shù)摹捌较虬踩ǖ馈奔斑M(jìn)釘點(diǎn)。骶1節(jié)段的“平向安全通道”如果存在,，則其由ICD/SAS,、骶神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線三者圍成(圖4左列),。骶2節(jié)段的“平向安全通道”如存在,，則由骶神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線及經(jīng)骶1骶前孔尾端的骶1椎體上終板平行線三者圍成(圖4),。平向骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)無(wú)疑需要定在“平向安全通道”內(nèi),。但斜向骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)的選擇卻存在很大的自由度。寬泛地講,，ICD尾端及骶椎體前緣線后側(cè)的很大的髂骨區(qū)域都可作為斜向進(jìn)釘點(diǎn)的區(qū)域,。然而，為了置釘手術(shù)的安全實(shí)施,，我在此為大家推薦兩種較為安全的進(jìn)釘點(diǎn)的確定方法：

① 經(jīng)骶1骶前孔上緣作一條骶1上終板的平行線,，該線與骶椎體后緣的交點(diǎn)即為最優(yōu)的斜向進(jìn)釘點(diǎn),；但因該進(jìn)釘點(diǎn)位于骶神經(jīng)根管前緣線的尾后側(cè),，故術(shù)中缺乏螺釘未進(jìn)入骶神經(jīng)根管的證據(jù)；

② 如標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上骶1節(jié)段存在平向通道,，不論其空間足夠置入平向螺釘與否,，均可將斜向螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)確定于其內(nèi)；這樣做的好處在于其一開(kāi)始即將螺釘進(jìn)入骶神經(jīng)根管的可能性予以排除(圖4前列,、中列),。

圖4.  標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像。其可顯示ICD(綠線),、骶神經(jīng)根管前緣線(紅線),、SAS(白線)、骶椎體前緣線(黃線),、骶1/2椎間盤(藍(lán)線),、骶1骶前孔的上下緣(紅線、紫線與黃線的交點(diǎn)),。五角星代表平向骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),，四角星代表斜向骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。請(qǐng)對(duì)比上下圖仔細(xì)閱讀以便掌握,。

圖5. 骶神經(jīng)根管在骨盆出口位,、入口位及標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的走形及特點(diǎn)。骶神經(jīng)根管在骨盆出入口位像上髖人字石膏(spica  cast)或漢字“八”,，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上骶神經(jīng)根管前緣線像漢字“八”的一撇或一捺,。

2. 非標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像(圖6)

• 方法：當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上骶1節(jié)段無(wú)平向通道時(shí),，將手術(shù)床向健側(cè)傾斜15°左右(具體需進(jìn)行CT測(cè)量)所獲得的側(cè)位像。

• 內(nèi)容：此像上可出現(xiàn)一個(gè)由SAS與骶神經(jīng)根管前緣線所圍成的橢圓形的置釘安全區(qū)域,。

• 意義：此橢圓形區(qū)域可確定骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),。

圖6. 非標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像的成像方法及其所顯示的橢圓形螺釘安全通道(紅)，五角星表示進(jìn)釘點(diǎn),。

3. 骶骨側(cè)塊軸位像(圖7)

• 方法：沿骶1椎體側(cè)塊的軸進(jìn)行X線投射,，即病人俯臥以骶1椎體側(cè)塊為中心，X線由尾端,、后部,、外側(cè)向頭端、前部,、內(nèi)側(cè)投射(具體角度需進(jìn)行CT測(cè)量)所得到的圖像,。

• 內(nèi)容：此像上可出現(xiàn)一個(gè)由SAS與骶神經(jīng)根管前緣線所圍成的橢圓形的置釘安全區(qū)域。

• 意義：此橢圓形區(qū)域可確定骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),。與上述“非標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像”相比,，此圖像所需射線的復(fù)合投射角度較大，進(jìn)釘點(diǎn)區(qū)域極靠后而接近髂后上棘,，在病人仰臥位的情況下實(shí)難進(jìn)行置釘操作,，強(qiáng)烈建議在俯臥位下進(jìn)行。

圖7. 骶骨側(cè)塊軸位像的成像方法及其所顯示的橢圓形螺釘安全通道(紅)及進(jìn)釘點(diǎn),。

4. 骨盆出口位像(圖8)

• 方法：自骨盆正位像,，在矢狀面上調(diào)整X線投射角度，使得恥骨聯(lián)合與骶正中嵴重疊且雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)與骶2椎體重疊(置入骶1骶髂螺釘時(shí))或雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)與骶3椎體重疊(置入骶2骶髂螺釘時(shí)),。

• 內(nèi)容：此像可很好地顯示骶1,、骶2骶前孔及“八”字形神經(jīng)根管的外緣、骶1椎體的上終板,、骶1/2殘存的椎間盤等,。

• 意義：確定骶髂螺釘在骶1、骶2椎體及側(cè)塊內(nèi)的走向,，避免螺釘進(jìn)入骶前孔內(nèi)或突入腰5/骶1椎間隙內(nèi),。

圖8. 骨盆出口位像所示骶髂螺釘與骶前孔等重要結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系。

5. 骨盆入口位像(圖9)

• 方法：自骨盆正位像,，在矢狀面上調(diào)整X線投射角度,，直至將骶1椎體及側(cè)塊前緣骨皮質(zhì)完全重疊。

• 內(nèi)容：此像可很好地顯示骶1椎體及其側(cè)塊的前緣,。變異型上骶段的入口位像常較特殊,，SAS常存在“壓跡”，其成因乃骶1骶前孔開(kāi)口于骶1椎體及其側(cè)塊的前緣線的背側(cè),。這種情況下,，骶1節(jié)段的斜向置釘通道較小,，且骶1骶髂螺釘應(yīng)位于壓跡的背側(cè)。在骶1/2均置入骶髂螺釘時(shí),，應(yīng)參照該壓跡先置入骶1骶髂螺釘,，以免先置入骶2骶髂螺釘后螺釘對(duì)壓跡形成遮蔽而影響骶1骶髂螺釘?shù)陌踩萌搿?圖10)

• 意義：限定骶1骶髂螺釘?shù)那敖纭Ｔ谥萌膑?骶髂螺釘時(shí),，術(shù)者不可機(jī)械地應(yīng)用骨盆入口位像來(lái)限定骶2骶髂螺釘?shù)那敖?。原因?yàn)楹?

蔡鴻敏等的一篇文章為我們作出解答。其實(shí),，骶1及骶2椎體前緣存在三種位置關(guān)系：
① 兩者共面(17.2%),；
② 兩者非共面，骶2椎體前緣位于骶1椎體前緣的尾端背側(cè)(24.1%),；
③ 兩者非共面,，骶2椎體前緣位于骶1椎體前緣的尾端腹側(cè)(58.7%)?？梢?jiàn)絕大多數(shù)情況下骶1及骶2椎體前緣非共面而需要區(qū)分骶1入口位及骶2入口位像,。如感興趣則請(qǐng)閱讀原文。(圖11)

圖9. 骨盆入口位像所示骶髂螺釘與骶椎前緣間的位置關(guān)系,。

圖10. 變異型上骶段的骶1骶前孔在SAS上所形成的壓跡(紅箭)位于骶1椎體及其側(cè)塊前緣線(綠點(diǎn))的背側(cè),。

圖11.  骶1及骶2椎體前緣存在三種位置關(guān)系。理論上存在骶1入口位及骶2入口位之分,。紅箭表示骨盆正位X線投射方向,，黃箭表示骶1入口位X線投射方向,，藍(lán)箭表示骶2入口位X線投射方向,。

有了上述的基本知識(shí),，下述的骶1/2骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)則不難理解和運(yùn)用,。

1. 骶1骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)

術(shù)前，通過(guò)上述測(cè)量方法對(duì)骨盆軸向CT進(jìn)行測(cè)量,，確定上骶段的類型,、骶1椎體及側(cè)塊內(nèi)平向及斜向通道的大小。(圖12)

(1) 正常型上骶段
① 確定進(jìn)釘點(diǎn)：透視出標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,，在此像上識(shí)別出ICD,、骶神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線,、骶前孔上下緣等影像結(jié)構(gòu)進(jìn)而確定骶1節(jié)段的平向安全通道,，將進(jìn)釘點(diǎn)確定在其內(nèi)。
② 調(diào)整導(dǎo)針：如擬置入平向螺釘,，則在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上將導(dǎo)針調(diào)整成一個(gè)點(diǎn)后輕淺打入骨質(zhì);如擬置入斜向螺釘,，則在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上將導(dǎo)針指向骶岬后輕淺打入骨質(zhì),。
③ 確定導(dǎo)針的深度及指向：當(dāng)平向螺釘?shù)膶?dǎo)針的進(jìn)釘點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上調(diào)整成一點(diǎn)并成功維持后，則在出入口位像上導(dǎo)針位置必定良好而僅需確定導(dǎo)針最終深度即可(最少應(yīng)打入椎體相對(duì)致密的骨質(zhì)內(nèi),，根據(jù)需要可打穿對(duì)側(cè)髂骨外板);斜向螺釘?shù)膶?dǎo)針在骨盆出口位上應(yīng)位于骶1骶前孔的頭端,、上終板的尾端及骶1椎體內(nèi)，在骨盆入口位上需要在骶1椎體及其側(cè)塊的前緣線的后側(cè),。需要特別注意的是：在導(dǎo)針未能調(diào)整成點(diǎn)狀或在置入斜向螺釘?shù)那闆r下,，在骨盆出入口位上，當(dāng)導(dǎo)針尖位于“八”字形骶神經(jīng)根管的外緣時(shí),，需要再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,，此時(shí)的導(dǎo)針尖應(yīng)位于平向安全區(qū)域內(nèi)或骶神經(jīng)根管前緣線的前側(cè)(避免打入骶神經(jīng)根管)及SAS的后側(cè)(避免突破SAS骨皮質(zhì))(圖12)。
④ 置入骶髂螺釘：沿導(dǎo)針測(cè)深,、鉆孔,、攻絲后置入相應(yīng)直徑及長(zhǎng)度骶髂螺釘。

(2) 過(guò)渡型上骶段  
① 確定進(jìn)釘點(diǎn)：透視出標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,，在此像上識(shí)別出ICD,、骶神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線,、骶前孔上下緣等影像結(jié)構(gòu)進(jìn)而確定骶1節(jié)段的有限的平向通道,，將進(jìn)釘點(diǎn)確定在其內(nèi)。
② 調(diào)整導(dǎo)針：導(dǎo)針需在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上調(diào)整并指向骶岬后輕淺打入骨質(zhì),。
③ 確定導(dǎo)針的深度及指向：導(dǎo)針在骨盆出口位上應(yīng)位于骶1骶前孔的頭端,、上終板的尾端及骶1椎體內(nèi)，在骨盆入口位上需要在骶1椎體及其側(cè)塊的前緣線的后側(cè),。需要特別注意的是：在骨盆出入口位上當(dāng)導(dǎo)針尖位于“八”字形骶神經(jīng)根管的外緣時(shí),，需要再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像，此時(shí)的導(dǎo)針尖應(yīng)位于骶神經(jīng)根管前緣線的前側(cè)及SAS的后側(cè)(圖12),。
④ 置入骶髂螺釘：同上,。

(3) 變異型上骶段  
① 確定進(jìn)釘點(diǎn)：根據(jù)術(shù)前骨盆軸向CT測(cè)量結(jié)果透視出非標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像或椎體側(cè)塊軸位像，將導(dǎo)針的進(jìn)釘點(diǎn)確定在上述圖像所示的橢圓形的安全通道內(nèi),。
② 調(diào)整導(dǎo)針：將導(dǎo)針調(diào)整成一個(gè)點(diǎn)后輕淺打入骨質(zhì),。
③ 確定導(dǎo)針的深度及指向：導(dǎo)針在骨盆出口位上應(yīng)位于骶1骶前孔的頭端、上終板的尾端及骶1椎體內(nèi),，在骨盆入口位上需要在骶1椎體及其側(cè)塊的前緣線的后側(cè),。如未能將導(dǎo)針調(diào)整并維持成點(diǎn)狀，則在導(dǎo)針行進(jìn)過(guò)程中(特別是在骨盆出入口位上導(dǎo)針尖位于“八”字形骶神經(jīng)根管的外緣時(shí))需間斷透視非標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像或椎體側(cè)塊軸位像,，確定導(dǎo)針的尖端在橢圓形安全區(qū)域內(nèi),。
④ 置入骶髂螺釘：同上。

圖12. 變異型上骶段骶1骶髂螺釘置入示例(末列第一張圖片引自參考文獻(xiàn)21),。

2. 骶2骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)

術(shù)前測(cè)量確定骶2節(jié)段是否存在安全置釘空間,。如有安全空間,，則按蔡鴻敏等所描述的置釘技術(shù)進(jìn)行置釘操作。(圖13)

(1) 確定進(jìn)釘點(diǎn)  透視出標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,，在此像上識(shí)別出骶神經(jīng)根管前緣線,、骶椎體前緣線、骶前孔上下緣等影像結(jié)構(gòu)進(jìn)而確定骶2節(jié)段的平向安全通道,，將進(jìn)釘點(diǎn)確定在其內(nèi),。

(2) 調(diào)整導(dǎo)針 將導(dǎo)針調(diào)整成一個(gè)點(diǎn)后輕淺打入骨質(zhì)。

(3) 確定導(dǎo)針的深度及指向  導(dǎo)針在骨盆出口位上應(yīng)平行于上終板(或骶1雙側(cè)骶前孔下緣的聯(lián)線),，位于骶1及骶2骶前孔的中間(最少應(yīng)打入椎體相對(duì)致密的骨質(zhì)內(nèi),，根據(jù)需要可打穿對(duì)側(cè)髂骨外板)。骨盆入口位并非必須,。

需要特別注意的是：當(dāng)導(dǎo)針的進(jìn)釘點(diǎn)未能成功調(diào)整成一個(gè)點(diǎn)并維持,，則骨盆入口位亦不能提供可靠的指導(dǎo)，原因在于骶1/2椎體前緣存在上述三種關(guān)系,，又在于骶1入口位及骶2入口位尚無(wú)可操作性,。故為了避免骶髂螺釘突破骶2椎體前緣、骶2神經(jīng)根管而需要再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定螺釘位于骶2椎體前緣的后側(cè),、骶2神經(jīng)根管前緣線的前側(cè),。

(4) 置入骶髂螺釘：同上。

圖13. 變異型上骶段骶2骶髂螺釘置入示例,。

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