【病例特點(diǎn)】

1、老年女性,。

2、右上葉尖后段沿支氣管血管束走行分布（CT多層追蹤并結(jié)合胸部正側(cè)位片）肋胸膜下區(qū)塊狀影,，內(nèi)密度均勻，塊狀影內(nèi)緣及內(nèi)后緣平直并近似垂直于胸膜（明顯不平行）,，胸膜側(cè)緣呈鋸齒狀改變，病灶邊緣多發(fā)粗長毛刺影,，以前外緣為著,。

3,、塊狀影形態(tài)不規(guī)則且CT每層形態(tài)都不一致。

4,、增強(qiáng)后塊狀影呈中度均勻強(qiáng)化，CT值升高約25Hu,。

【分析思路】

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)腫塊的影像診斷個(gè)人認(rèn)為要遵循以病灶的形態(tài)為主,，征象作補(bǔ)充,，強(qiáng)化作參考，結(jié)合臨床,，全面分析。本例樓主未給出臨床病史,，給影像診斷造成一定的難度,。病灶的形態(tài)：呈塊狀影而不是類圓形（肺鱗癌多呈類圓形,，塊狀影有利于炎性病變診斷，但不能除外肺腺癌）,，形態(tài)不連續(xù),，每層形態(tài)都不一致（肺鱗癌病灶有致密連續(xù)特點(diǎn)，有利于與之鑒別,，形態(tài)不規(guī)則有利于炎性病變診斷）,，沿支氣管血管束走行分布（這個(gè)特點(diǎn)影像鑒別診斷范圍可縮小為炎性病變及淋巴瘤等,，而基本可以除外肺腺癌,，肺腺癌多不呈段性、葉性分布）,，所以病灶的形態(tài)就決定了病變的性質(zhì)為炎性病變（可見肺部孤立性病灶形態(tài)的重要性）,。病灶征象：平直征、粗長毛刺,、鋸齒狀改變,，病灶的形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合病灶出現(xiàn)的征象,，基本鎖定機(jī)化性肺炎,。強(qiáng)化：均勻中度強(qiáng)化,，符合機(jī)化性肺炎,。

【影像診斷】

右上葉尖后段局灶性機(jī)化性肺炎。

【鑒別診斷】

1,、炎性假瘤：很多時(shí)候與機(jī)化性肺炎難以鑒別,，炎性假瘤總體表現(xiàn)為收縮形態(tài),，有向心性弓形凹陷征,、平直征,、桃尖征及卷毛征四征之二征以上,，病灶強(qiáng)化更明顯，可內(nèi)部出現(xiàn)壞死,，壞死灶邊緣清楚,，典型的出現(xiàn)膿皰征。

2,、周圍型肺癌：老年病人,，強(qiáng)化表現(xiàn)為癌性強(qiáng)化（CT值上升20-60Hu之間），要注意與周圍型肺癌鑒別,，但本例病灶只有毛刺而無分葉,，說明病灶不具膨脹形態(tài)（當(dāng)病灶同時(shí)有分葉與毛刺時(shí),，說明病灶具膨脹形態(tài)，此時(shí)的分葉與毛刺征就是病灶的形態(tài)征象,，也可以說是病灶的主要征象）,，周圍型肺癌多表現(xiàn)為膨脹形態(tài)，周圍型肺癌多表現(xiàn)為類圓形,，少見呈塊狀影,，肺腺癌多起自胸膜下區(qū)然后向其它方向生長，所以沒有段性分布,、沒有沿支氣管血管束分布特點(diǎn),，平直征也不利于周圍型肺癌診斷,，注意,，如病灶邊緣平直且平行于胸膜則有利于惡性診斷，本例病灶大小經(jīng)與同層胸椎橫徑比較,，已經(jīng)超過3cm，大于3cm的周圍型肺癌,，無論肺鱗癌還是肺腺癌都很容易出現(xiàn)壞死,。

3、結(jié)核：結(jié)核好發(fā)部位,，要注意與之鑒別，但結(jié)核病灶強(qiáng)化多不明顯,，當(dāng)然結(jié)核性肉芽腫可以明顯強(qiáng)化（而本例強(qiáng)化值才25Hu），但半數(shù)會(huì)出現(xiàn)干酪性壞死,，結(jié)核病灶形態(tài)少見單一，容易出現(xiàn)鈣化,，周圍易發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶,，鄰近胸膜易出現(xiàn)肥厚粘連，甚至局限性積液,，肺門側(cè)易發(fā)現(xiàn)不規(guī)則增粗的支氣管影,，肺門縱隔易出現(xiàn)鈣化性淋巴結(jié)。

4,、慢性炎癥：一般沒有平直征及鋸齒狀改變，增強(qiáng)強(qiáng)化多不明顯,，抗炎治療有效,。

程先進(jìn)（心胸學(xué)組管理員）：分析前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管前間隙及腔靜脈后氣管前有腫大淋巴結(jié),，分析的的時(shí)候竟然忘記考慮進(jìn)去,，歐買嘎！另外病灶橫斷面沒有明顯分葉,，但每層形態(tài)都不一樣,，不知重建后會(huì)不會(huì)表現(xiàn)明顯分葉？

@陳宜春（頭頸學(xué)組管理員）回復(fù):@程先進(jìn)（心胸學(xué)組管理員）這例確實(shí)遺憾沒重建圖像,，因?yàn)榈谝淮螔呙铏z查技術(shù)員沒有做播散,，也沒薄拆，所以沒提供三維重建。第一次做CT（2015年4月份）我們首先考慮的周圍型肺癌,，但不知為何患者沒有采取進(jìn)一步治療措施,，8月份、12月份也沒有,，直到2016年1月份才在我院穿刺活檢明確,，然后進(jìn)行的靶向治療。謝謝程老師的強(qiáng)力支持,！后續(xù)會(huì)繼續(xù)發(fā)些有病例的結(jié)果（只是遺憾病史大多不全）,。