剖宮產(chǎn)手術(shù)對解決難產(chǎn)和嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥，降低母兒死亡率和發(fā)病率起了重要作用,。文獻(xiàn)報(bào)道我國剖宮產(chǎn)率為54.5%,，剖宮產(chǎn)史已成為再次剖宮產(chǎn)的主要指征之一，占剖宮產(chǎn)的10.4%[1],。隨著我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整,，高剖宮產(chǎn)率帶來的影響開始凸顯,，再次剖宮產(chǎn)可能增加嚴(yán)重的產(chǎn)后出血甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。因此,，開展剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）,，對降低剖宮產(chǎn)率,，減少母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，合理分配醫(yī)療資源具有重要意義,。為加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕前,、孕期及分娩期的管理，確保母嬰安全,，現(xiàn)對國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述[2-6],。

有剖宮產(chǎn)史的婦女計(jì)劃再次妊娠前應(yīng)該進(jìn)行孕前檢查,。主要了解其剖宮產(chǎn)的次數(shù)，剖宮產(chǎn)指征,，剖宮產(chǎn)時(shí)的相關(guān)情況如分娩孕周,、是否臨產(chǎn)、是否胎膜早破,、古典式還是子宮下段剖宮產(chǎn),、是否有前置胎盤或胎盤粘連植入，術(shù)后有無發(fā)熱,，惡露持續(xù)的時(shí)間,，切口愈合情況，術(shù)后月經(jīng)是否正常等,，以及前次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠的間隔時(shí)間,。同時(shí)還應(yīng)該了解有無不良孕產(chǎn)史，如異位妊娠宮角切除手術(shù)史,、子宮破裂修補(bǔ)手術(shù)史等[7],。

此外,，由于距離上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間與再次妊娠時(shí)子宮破裂相關(guān),，妊娠間隔少于6個月被定義為間隔較短，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高,。研究表明,，妊娠間隔少于18個月與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高有關(guān)[8]；另一方面,，剖宮產(chǎn)史降低了婦女隨后的自然生育能力,。因此,，對于有再生育要求的瘢痕子宮婦女，術(shù)后間隔多長時(shí)間再次妊娠母兒風(fēng)險(xiǎn)最小,，目前的證據(jù)還不一致,。剖宮產(chǎn)術(shù)后2~3年可能是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，故也是再次妊娠的最佳時(shí)期,。在嚴(yán)格避孕2年后孕前檢查無妊娠禁忌證的情況下,，宜盡早計(jì)劃妊娠[9]。在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個月,、計(jì)劃妊娠前,，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查，了解子宮瘢痕的愈合情況,，觀察瘢痕是否完整,，局部是否有缺損（憩室）、瘢痕缺損的大小,、瘢痕缺損處剩余肌層的厚度,。若瘢痕愈合不良，或缺損較大,、缺損處剩余肌層厚度菲薄者應(yīng)等待瘢痕愈合后再計(jì)劃妊娠,。若過早妊娠，由于胎兒的發(fā)育使子宮不斷增大,，使得子宮壁變薄,，尤其是瘢痕處為結(jié)締組織，缺乏彈性,，容易導(dǎo)致孕晚期或分娩過程中子宮破裂,，威脅母兒生命。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至2年內(nèi)妊娠者,，應(yīng)該充分告知孕期及分娩期的風(fēng)險(xiǎn),，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。國內(nèi)學(xué)者回顧性分析102例瘢痕子宮間隔1年妊娠再次足月剖宮產(chǎn)的病例,，雖較對照組（妊娠間隔2~3年）相比孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但其安全性應(yīng)引起重視。故為降低妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),，不推薦在剖宮產(chǎn)術(shù)后6~24個月內(nèi)妊娠[10],。

1.早孕期管理：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)該警惕子宮切口處的妊娠即瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,，CSP）。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是受精卵通過剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的裂隙或子宮內(nèi)膜與瘢痕之間的竇道入侵子宮內(nèi)膜層完成植入,，也可能是剖宮產(chǎn)等有創(chuàng)操作對子宮內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備不完善,，不利于孕卵著床，或術(shù)后慢性炎癥及纖毛粘連等原因?qū)е略新堰\(yùn)行異常,，錯過了最佳著床時(shí)間,，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞侵入細(xì)胞外基質(zhì)，形成CSP[11],。目前,，CSP診斷主要依賴于超聲或MRI檢查。一旦確診,，為避免大出血或發(fā)生胎盤植入或子宮破裂應(yīng)建議立即終止妊娠,。

2.中晚孕期管理：剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而升高,。若瘢痕子宮合并前置胎盤且胎盤附著于子宮前壁下段則形成兇險(xiǎn)性前置胎盤,，是威脅產(chǎn)婦生命的極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后頑固性大出血,、彌散性血管內(nèi)凝血,、多器官功能損害甚至死亡，也是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)子宮切除的主要原因之一,。因此,，對于瘢痕子宮孕婦，再次妊娠孕中期（22~24周）行系統(tǒng)B超檢查時(shí),，應(yīng)明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系,，可疑者應(yīng)于孕28~30周重復(fù)超聲多普勒檢查，再次確定胎盤位置,，以及是否有胎盤植入,，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并告知患者注意無痛性陰道流血情況,，一旦發(fā)生,，應(yīng)及時(shí)就診[9]。 

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者孕晚期出現(xiàn)急腹癥首先要排除子宮破裂的可能性,。孕晚期要避免腹部受擠壓,。日常生活中，乘車,、走路等要避開人群的擁擠,，家務(wù)勞動要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥,，性生活應(yīng)有節(jié)制,，避免腹部受到撞擊。

由于剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean,，VBAC）的成功率與孕期體重增加明顯相關(guān)[12],，因此剖宮產(chǎn)史孕婦有陰道試產(chǎn)意愿者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)體重管理，控制體重適宜增長,。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)孕期增重18 kg時(shí),，VBAC的成功率約為40%，而增重小于18 kg時(shí),，VBAC的成功率可達(dá)97%[13],。國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)也指出，孕前體重正常者如果孕期增重過高或過低,，也可能增加妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，孕期增重控制在10~15 kg較為適宜[14]。但剖宮產(chǎn)史孕婦適宜的體重增長范圍,，目前尚缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù),。

（一）TOLAC的可行性

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section,，ERCS）及VBAC 2種方式。1916年Cragin提出的“一次剖宮產(chǎn),，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)曾主導(dǎo)了產(chǎn)科學(xué)界近70年的時(shí)間,。但隨著剖宮產(chǎn)安全性的提高，尤其是新的麻醉藥物和抗生素的使用及輸血術(shù)的發(fā)展,，1981年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health,，NIH）針對不斷上升的剖宮產(chǎn)率提出對策，建議有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦嘗試陰道分娩,。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists,，ACOG）于1982年發(fā)布了第1版VBAC指南。然而,，隨著幾個里程碑式研究和有關(guān)VBAC并發(fā)癥的報(bào)道日益增多[15-16],，尤其因由VBAC失敗導(dǎo)致的子宮破裂、全子宮切除,、大量輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥增加以及伴隨而來的訴訟增加,，美國產(chǎn)科學(xué)界對VBAC的態(tài)度明顯趨于保守，VBAC率由最高時(shí)的70%驟降至不足10%,；截至2009年,，約1/2的醫(yī)院和1/3的醫(yī)生不愿提供TOLAC。與ERCS相比,，VBAC更經(jīng)濟(jì),，產(chǎn)后疼痛較少，母兒發(fā)病率及產(chǎn)后感染率低，住院時(shí)間短,，產(chǎn)后恢復(fù)快,，花費(fèi)也相對較少，再次妊娠時(shí)胎盤植入及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)更低,。國外的研究也證實(shí)了低危剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦實(shí)行VBAC是最經(jīng)濟(jì)的方式[17],。但VBAC有其局限性，可能增加子宮不全破裂和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，2010年美國NIH根據(jù)循證證據(jù)再次評估了VBAC的安全性和可行性，并更新了VBAC指南,，再次建議針對有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇合適病例進(jìn)行TOLAC[2],。

（二）TOLAC的適應(yīng)證與禁忌證

目前國內(nèi)外專家認(rèn)為，為降低VBAC的不良母兒結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),，提高VBAC的成功率,，應(yīng)該選擇合適病例進(jìn)行TOLAC。國外指南認(rèn)為VBAC的適應(yīng)證為：有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史,，且無陰道分娩禁忌證,。在接受正確咨詢并充分知情同意后可選擇TOLAC。近年來的指南更傾向于在能實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行,，并備有隨時(shí)可參與搶救的產(chǎn)科醫(yī)生,、兒科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士,，一旦出現(xiàn)異常,，應(yīng)盡力保障在30 min內(nèi)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)[18]?！? min即刻剖宮產(chǎn)”也適用于TOLAC時(shí)發(fā)生子宮破裂[19],，但在國內(nèi)仍然是一個巨大挑戰(zhàn)。國內(nèi)的文獻(xiàn)認(rèn)為TOLAC的適應(yīng)證為：（1）試產(chǎn)孕婦健康,，無陰道分娩禁忌證,；（2）前次剖宮產(chǎn)非古典式剖宮產(chǎn)或是T型切口；（3）僅有1次剖宮產(chǎn)史,，且為子宮下段橫切口,；（4）前次剖宮產(chǎn)距此次分娩時(shí)間間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)的指征在此次妊娠中不復(fù)存在,；（5）無子宮破裂史,；（6）醫(yī)院有足夠的有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，且具有急診手術(shù)的條件,，以及開展急診手術(shù)所需的器材設(shè)施和場地,；（7）孕婦在充分了解VBAC的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)下同意且要求試產(chǎn)[20-21],。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件開展TOLAC時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

婦產(chǎn)科學(xué)界比較公認(rèn)的美國,、加拿大及英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院制定的VBAC指南中,，對VBAC禁忌證的意見一致[2,4-5]：（1）前次古典式剖宮產(chǎn)；（2）有子宮破裂史,；（3）前次大的子宮手術(shù)史或子宮肌瘤剝除術(shù)穿透子宮內(nèi)膜者,；（4）有陰道分娩禁忌證者,。

雖然幾個指南已經(jīng)基本達(dá)成共識,，但并沒有絕對的禁忌證和適應(yīng)證，必須個體化評估,。在特殊情況下,，即使不符合上述VBAC的適應(yīng)證，如流產(chǎn),、胎死宮內(nèi)或者產(chǎn)婦已經(jīng)自然臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期,，醫(yī)生和產(chǎn)婦也可能會嘗試TOLAC。

（三）TOLAC分娩期咨詢

如孕婦有意愿進(jìn)行TOLAC,，主治醫(yī)師應(yīng)在孕期與孕婦及家屬充分溝通與交流,，詳細(xì)告知VBAC的利弊，并回顧上一次的剖宮產(chǎn)指征,、子宮的縫合方式及產(chǎn)時(shí),、產(chǎn)后情況，評估VBAC的風(fēng)險(xiǎn),。如存在禁忌證,，應(yīng)考慮ERCS。在咨詢過程中需要告知試產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn),，尤其是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。

TOLAC中子宮破裂的發(fā)病率較低，為1%~2%,，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)的次數(shù),、此次妊娠與上次剖宮產(chǎn)的間隔及引產(chǎn)或催產(chǎn)有關(guān)[22-23]。雖然子宮破裂的發(fā)生率較低,，但一旦發(fā)生，對母兒的影響將是災(zāi)難性的,。近年來,，有學(xué)者提出了通過超聲測量子宮下段瘢痕厚度預(yù)測子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。超聲測量子宮下段厚度有助于改善瘢痕子宮再次妊娠的分娩管理,，但由于其測量與膀胱的充盈程度、測量的位置、操作者的技術(shù)水平有關(guān),，故未提出統(tǒng)一的截?cái)嘀怠Ｒ虼?，有研究指出，對子宮下段厚度進(jìn)行規(guī)范,、標(biāo)準(zhǔn)的測量后方可用于指導(dǎo)臨床[25-26],。

影響TOLAC成功率的因素包括孕婦既往陰道分娩史,、孕婦年齡、體重指數(shù),、孕周及估計(jì)胎兒體重,、宮頸條件等。一般認(rèn)為既往有陰道分娩史,、孕婦年齡＜30歲,、體重指數(shù)＜25,、分娩孕周＜40周,，估計(jì)胎兒體重適中,、宮頸評分高、自然臨產(chǎn),，TOLAC的成功率相對高[27-28],。

 若存在試產(chǎn)禁忌,，則應(yīng)考慮ERCS。ERCS前需要注意胎盤位置,，警惕兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生,。一旦術(shù)前考慮并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤,，應(yīng)制定相應(yīng)的術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后管理預(yù)案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，盡量避免母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[29]。若不存在兇險(xiǎn)性前置胎盤,，粘連是ERCS時(shí)常見問題,，包括腹壁粘連,、腹膜粘連和臟器粘連[30]。分離粘連過程中應(yīng)遵循組織解剖特點(diǎn)銳性分離,，擴(kuò)大切口時(shí)切忌用鈍性撕拉,，避免嚴(yán)重組織損傷和廣泛滲血,。臟器粘連時(shí)多與子宮肌層緊密粘連，尤其是腸道和膀胱粘連于子宮時(shí)手術(shù)難度大，對于膀胱廣泛粘連于子宮前壁者,，應(yīng)盡可能暴露胎兒娩出所需要的子宮下段，分離粘連過程中要隨時(shí)評估分離程度，以能順利娩出胎兒即可,，不必過分分離以免粘連面廣泛滲血。

子宮切口的合理選擇與妥善縫合是避免術(shù)中術(shù)后出血的關(guān)鍵,。由于瘢痕組織缺少肌纖維,，缺乏彈性和血供，不利于子宮收縮止血和切口愈合。因此,，再次手術(shù)時(shí)建議子宮切口應(yīng)至少遠(yuǎn)離原切口2 cm以上,，為避免膀胱損傷，盡量選擇在原切口之上,。切開后應(yīng)采用弧形向上剪開,，鈍性撕開可能會造成瘢痕撕裂引起出血或臨近臟器損傷。再次縫合前應(yīng)注意血管是否回縮,，可適當(dāng)將子宮切口修剪整齊以利愈合,，必要時(shí)局部加固縫合[31]。

（四）TOLAC的引產(chǎn)

有TOLAC意愿的孕婦具備引產(chǎn)指征時(shí)可考慮引產(chǎn),。然而，任何引產(chǎn)方法均有可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[32]。國外文獻(xiàn)回顧分析了12 672例TOLAC的孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕39周引產(chǎn)時(shí)的TOLAC成功率明顯高于自然臨產(chǎn)組（73.8%與 61.3%），而子宮破裂的發(fā)生率也明顯高于自然臨產(chǎn)組（1.4%與0.5%）；多因素分析顯示,，TOLAC孕婦在39周引產(chǎn)其成功率明顯升高（OR=1.31）,，但子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加（OR=2.73）[33]。但也有學(xué)者回顧分析了6 821例TOLAC孕婦的妊娠結(jié)局，自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)者VBAC分娩率分別為86%和66%（P＜0.01），而子宮破裂的發(fā)生率差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.0%與1.2%，P=0.051）,，故認(rèn)為引產(chǎn)并沒有增加TOLAC孕婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[34]。因此，對于有意愿進(jìn)行TOLAC的孕婦應(yīng)盡量等待自然臨產(chǎn),。如必須引產(chǎn)，引產(chǎn)前須與孕婦及家屬充分溝通引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，并簽署相關(guān)知情同意書,。TOLAC的引產(chǎn)指征及引產(chǎn)時(shí)機(jī)與非瘢痕子宮孕婦一致[35]。

1.促宮頸成熟：目前臨床上常用的促宮頸成熟方法主要有前列腺素類藥物及機(jī)械性擴(kuò)張。常用的前列腺素類藥物主要有米索前列醇及可控釋地諾前列酮栓。米索前列醇為前列腺素E1制劑,，而可控釋地諾前列酮栓為前列腺素E2栓劑，國內(nèi)曾制定了相關(guān)的應(yīng)用指南[35],。相關(guān)報(bào)道指出，米索前列醇與TOLAC子宮破裂的發(fā)生率升高有關(guān),，明顯高于縮宮素組[36],。因此,，ACOG指南提出米索前列醇不應(yīng)用于有剖宮產(chǎn)史或子宮體手術(shù)史的孕婦的晚孕期促宮頸成熟或引產(chǎn)[2],。而對于可控釋地諾前列酮栓劑,，由于相關(guān)研究的樣本數(shù)比較少，因此不足以給出明確的建議[37],。但國外研究認(rèn)為,，使用地諾前列酮栓劑之后再使用縮宮素會增加TOLAC孕婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[38]。因此,，應(yīng)避免在TOLAC過程中聯(lián)合使用地諾前列酮栓及縮宮素,。

機(jī)械性促宮頸成熟包括低位水囊、Foley導(dǎo)管,、海藻棒及COOK球囊等,，其主要作用機(jī)制是機(jī)械性刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放,，從而促進(jìn)宮頸軟化,、成熟。在TOLAC中,，F(xiàn)oley導(dǎo)管與前列腺素E2相比促宮頸作用相當(dāng),，但其價(jià)格更低廉,，可逆性更好，且嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小[39-40],。因此,，對于TOLAC孕婦宮頸條件不成熟時(shí)，機(jī)械性物理方法促宮頸成熟是一個較為安全的選擇,。

2.引產(chǎn)：盡管小劑量靜脈滴注縮宮素用于非瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)較為安全,，但對TOLAC孕婦來說需要慎重。與TOLAC自然臨產(chǎn)的孕婦相比,，縮宮素引產(chǎn)與子宮破裂發(fā)生率的輕中度升高有關(guān),。因此，在權(quán)衡利弊情況下,，TOLAC孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎使用縮宮素引產(chǎn)[41],。一項(xiàng)巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)縮宮素的滴速超過20 mU/min時(shí),，子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較20 mU/min以下者升高（21~30 mU/min時(shí)HR=3.92,；31~40 mU/min時(shí)HR=4.57）[42]。因此,，縮宮素引產(chǎn)時(shí)應(yīng)使用小劑量,，但目前尚沒有關(guān)于瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)縮宮素最大用量的統(tǒng)一意見[43]。

（五）TOLAC引產(chǎn)及試產(chǎn)過程中的管理

所有TOLAC孕婦均需要開放靜脈,，并完善最基本的實(shí)驗(yàn)室檢查,，如全血細(xì)胞分析、血型及備血,。TOLAC孕婦應(yīng)保持空腹?fàn)顟B(tài)以最大程度降低需要緊急全身麻醉剖宮產(chǎn)時(shí)的麻醉并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。引產(chǎn)和產(chǎn)程開始后的監(jiān)測和評估重點(diǎn)仍然是如何盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理子宮破裂。子宮破裂一旦發(fā)生,，往往是突然和緊急的,，造成的后果也是災(zāi)難性的。因此,，ACOG指南指出,，對于嘗試TOLAC的孕產(chǎn)婦，一旦臨產(chǎn)就應(yīng)該持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)[2],。目前沒有數(shù)據(jù)提示宮腔壓力導(dǎo)管或胎兒頭皮電極優(yōu)于外監(jiān)護(hù),，且已證實(shí)宮腔壓力導(dǎo)管的使用并不能協(xié)助診斷子宮破裂[44-45]。

盡管TOLAC子宮破裂的發(fā)生率較低,，但仍然是VBAC新生兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一個危險(xiǎn)因素,，這也是很多醫(yī)院和醫(yī)生不愿意開展TOLAC的重要原因[46]。如果可疑子宮破裂到胎兒娩出時(shí)間間隔在18 min內(nèi),，新生兒臍血血?dú)饣菊,；? min Apgar評分＞7分,；在30 min內(nèi)娩出，大多數(shù)結(jié)局良好[46],。因此，在可疑子宮破裂時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施急診剖宮產(chǎn),。

子宮破裂的診斷主要依賴于觀察者對一系列可疑征象的判斷,。不可靠的胎心監(jiān)護(hù)圖形、明顯的可變減速和心動過緩是特征性表現(xiàn),，其中心動過緩是最典型的子宮破裂表現(xiàn)[47-49],。其他少見的臨床表現(xiàn)包括既往剖宮產(chǎn)切口區(qū)域的下腹痛，先露部的上升和陰道出血,。如伴有隱匿性腹腔內(nèi)出血,，產(chǎn)婦可能表現(xiàn)為肩部疼痛、心悸,、乏力,、暈厥和休克[49]。

文獻(xiàn)報(bào)道,，TOLAC的產(chǎn)程時(shí)間較正常初產(chǎn)婦長,，特別是引產(chǎn)者。自然臨產(chǎn)的TOLAC孕婦宮口開大4~10 cm平均需要7.4 h,，明顯長于初產(chǎn)婦（6.5 h）,，但第二產(chǎn)程的時(shí)限明顯短于初產(chǎn)婦[50]，第二產(chǎn)程的處理與非瘢痕子宮孕婦相同,。在TOLAC產(chǎn)婦中對符合產(chǎn)科指征者使用胎頭真空吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)均是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

目前認(rèn)為產(chǎn)時(shí)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在TOLAC中是可行的,，疼痛的減輕不僅能鼓勵更多的孕婦選擇TOLAC，且有效的分娩鎮(zhèn)痛并不會掩蓋子宮破裂時(shí)的癥狀和體征,，反而有利于手術(shù)的緊急施救,，故多數(shù)文獻(xiàn)均支持TOLAC中使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鼓勵更多的孕婦嘗試陰道分娩[2,42,45,51],。

目前尚無證據(jù)證實(shí)無癥狀的瘢痕子宮孕婦在胎盤娩出后需要常規(guī)探查宮腔,。只有在發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)需要確認(rèn)出血是否來自于既往的子宮瘢痕處[2,45]。

綜上,，對于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦,，選擇合適病例進(jìn)行正確咨詢和充分知情同意后可行TOLAC。盡量等待自然臨產(chǎn),，如有引產(chǎn)指征可考慮使用小劑量縮宮素引產(chǎn)或用物理方法促宮頸成熟,。在引產(chǎn)過程中和臨產(chǎn)后，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),，及早和及時(shí)處理子宮破裂,，避免不良預(yù)后的發(fā)生,。