期前收縮的危險性評估和現(xiàn)場治療原則

　　在大多數(shù)情況下期前收縮是人人都有的生理現(xiàn)象,，但有時它卻是疾病的表現(xiàn)，甚至是致命性心律失常的預(yù)警信號,，因此現(xiàn)場急救時對期前收縮性質(zhì)的認(rèn)定,、對期前收縮患者的臨床危險性評估十分重要。單純的房性期前收縮和交界性期前收縮一般不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生影響,，故不需要緊急救治,。 

　　室性期前收縮（以下簡稱"室早"）分功能性和病理性兩類，功能性室性期前收縮可以經(jīng)常發(fā)生在正常人,，其發(fā)生頻率與年齡呈正相關(guān),，即年齡越大,，室早發(fā)生頻率越高。在無心臟病的正常人群中,，常規(guī)心電圖檢查年輕人的室性期前收縮的發(fā)生率為0.6％,，老年人為６％～11％。在24小時動態(tài)心電圖檢查中,，年輕人室性期前收縮的發(fā)生率為50％,，老年人則為53％～100％。出現(xiàn)室早并不完全意味著是病理狀態(tài),，因此院前急救時應(yīng)對患者情況進(jìn)行具體的綜合分析,。導(dǎo)致功能性室早的主要原因有情緒激動、焦慮,、飽餐,、寒冷、吸煙,、服用咖啡因（如濃茶,、咖啡等）及酒精的攝入以及女性的經(jīng)期等，此外藥物也可以導(dǎo)致室早的發(fā)生,，常見的藥物有洋地黃,、麻黃素,、奎尼丁,、腎上腺素及銻劑等。病理性室早見于冠心病特別是急性心肌梗死,、風(fēng)心病,、高血壓性心臟病、心肌炎,、心肌病,、各種心功能不全、缺氧,、感染,、水電平衡紊亂及酸中毒等。 

　1 室性期前收縮的危險性評估Lown氏分級法 

　　病理性室早的臨床意義和危險性也不盡相同,，院前急救時對室早危險性的判斷有十分重要的意義,。過去常常采用Lown氏分級來區(qū)別它們的嚴(yán)重性，Lown分級級數(shù)越高,，患者的危險越大： 

　?。凹墸簾o室早； 

　?。奔墸号及l(fā)室早（＜2次／min）或＜３０次／ｈ,； 

　?。布墸侯l發(fā)室早（≥2次／min）或≥３０次／ｈ； 

　?。臣墸憾嘣词以?； 

　　4a級：成對室早； 

　　4b級：成串室早（連續(xù)３個或3個以上）,； 

　?。导墸海遥铮睿孕允以纭?nbsp;

Lown氏分級是1977年提出的,，多年來不少醫(yī)生對此提出了不同的看法,，目前多數(shù)人的觀點(diǎn)是該分級法僅適用于冠心病室早的危險分層，而對其他原因?qū)е碌氖以缇筒惶线m,。如Lown氏分級提示的高危險性的單形短陣室速,，如果患者無臨床癥狀，無冠心病史和其他危險因素,，那么多數(shù)情況下患者的危險性微乎其微,，也不需要接受任何治療。相反,，如果同樣情況出現(xiàn)在冠心病患者,，或有臨床癥狀和冠心病危險因素的患者，則提示一定的危險性,，需要進(jìn)一步檢查和現(xiàn)場急救,。如果出現(xiàn)在急性心肌梗死的患者則提示有高度的危險，必須立即采取緊急救治措施,，否則患者隨時有可能發(fā)生室顫,。 

　　2 室性期前收縮的危險性評估三分法 

　　院前急救時常采用三分法判斷室性期前收縮的危險性。 

　　2.1 良性室早 良性室早不會對患者構(gòu)成生命威脅,，院前急救時對此可以不必緊急處理,。其主要特征是：患者無器質(zhì)性心臟病,；偶發(fā)和單源性室早,；ＱＲＳ波無明顯切跡、升支及降支規(guī)則,；QRS波振幅?！?0 mm、時間常＜0.14 s,；右室性室早,；無RonT、RonP、RonU現(xiàn)象,；T波與主波方向相反,；無ST段水平下移及冠狀T波，不伴有心肌缺血,、損傷,、壞死；無心室肥大,、無傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常,。 

2.2 潛在惡性室早 潛在惡性室早常常是惡性室早的先兆，院前急救時對此應(yīng)該采取預(yù)防性措施,，以防止病情加重或惡化,，多數(shù)情況下首先主要從病因治療入手，不必立即用抗心律失常藥物,。潛在惡性室早按主要特征可有：由于體力活動誘發(fā)的頻發(fā)室早,；急性心肌梗死后新發(fā)生的室早特別是左室性室早；心電圖與良性室早心電圖相反的室早,。 

　　2.3 惡性室早 指器質(zhì)性心臟病特別是急性冠狀動脈綜合征患者突然發(fā)生的＞5個/min的室早或室早二聯(lián)律,、三聯(lián)律；多源,、多形室早,；連續(xù)3個以上的室早（短陣室速）；RonT,、RonP,、RonU現(xiàn)象；Ｑ波性室早,。惡性室早常常是惡性心律失常的先兆,，應(yīng)在現(xiàn)場對患者采取緊急救治措施，特別是抗心律失常措施,，將其終止后送患者去醫(yī)院。 

　　3 室性期前收縮的院前急救 

　室早的院前急救適應(yīng)證：惡性室早,；潛在惡性室早,；各種心臟病的急性期尤其是急性冠狀動脈綜合征合并的室早、體力活動誘發(fā)的室早以及心肺復(fù)蘇后發(fā)生的室早等,。救治措施主要以糾正誘因,、治療原發(fā)病為主，可以給予鎮(zhèn)靜劑和β－阻滯劑等,，抗心律失常藥物可以選擇利多卡因,、胺碘酮、β-阻滯劑及普羅帕酮，方法詳見室速的治療,。同時對急性心肌梗死后出現(xiàn)的室早應(yīng)該密切觀察,，發(fā)現(xiàn)期前收縮頻率增加時立即應(yīng)用抗心律失常藥物，可以選擇利多卡因50～100 mg靜注并且根據(jù)情況給予維持量,。對洋地黃中毒導(dǎo)致的室早可以給予苯妥英鈉及鉀鹽等,。對有明確或潛在危險性的患者不應(yīng)該在院前作過多停留，用藥后應(yīng)立即在心電監(jiān)護(hù)下將其送往醫(yī)院,。

 室性心動過速的基本概念

　　室性心動過速（Ventricular Tachycardia,，VT）簡稱室速，指是沖動起源于心室（希氏束分叉以下）的,、連續(xù)3個或3個以上的,、頻率大于100次/min的異位搏動。導(dǎo)致室速的主要電生理機(jī)制是折返（占全部室速的70％～80％）,，其他機(jī)制有心肌的自律性增高,、觸發(fā)活動和并行心律。室速在院前急救時并不罕見,，多數(shù)情況下屬于病理狀態(tài),，部分患者將很快發(fā)展為心室纖顫，極有可能對患者的生命構(gòu)成威脅,，故該病被列為致命性心律失常,。因此在現(xiàn)場迅速識別室速并采取相應(yīng)的治療措施十分重要。

　　室速的種類很多,，目前對室速尚缺乏明確統(tǒng)一的分類方法,，以下是常見的室速分類方法：

　　1根據(jù)室速發(fā)作方式的分類

　　1.1陣發(fā)性室速指突然發(fā)生突然停止的、常以室性早搏開始的,、QRS波形與室早相同的,、頻率在160～240次/min的心動過速，該類室速也稱為早搏性室速,，多數(shù)情況下見于器質(zhì)性心臟病,，臨床上發(fā)生的室速絕大部分為該型，其猝死率為5％,，死亡率為9％,。

　1.2非陣發(fā)性室速也稱為加速性室性自主節(jié)律，它的特點(diǎn)是心率逐漸增快或恢復(fù)原狀,，心室率在60～140次/min,，平均在70～80次/min，持續(xù)時間一般比較短暫,，常在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生,，尤其見于心肌再灌注時，預(yù)后較好。

　　2根據(jù)室速的QRS波形態(tài)分類

　　2.1單形性室速室速的QRS波形始終呈一致的形態(tài),。有的呈右束支阻滯（RBBB）圖形,，有的呈左束支阻滯（LBBB）圖形，可以呈陣發(fā)性發(fā)作,也可呈持續(xù)性,。

　　2.2多形性室速室速的QRS形態(tài)不盡相同并可以不斷變化,，電壓亦可時而增高時而降低，頻率多在250次/min以上,。此形又可分為：

　　2.2.1多源性室速室速由多源室早引起,，由兩個以上的異位起搏點(diǎn)引起不同的QRS波形，方向可以相反交替出現(xiàn),，或QRS方向相同但以不同振幅交替出現(xiàn)（電交替）,，Q-T間期不延長，此型多為藥物中毒,、電解質(zhì)紊亂或有嚴(yán)重心肌損害,。

　　2.2.2雙向性室速心電圖特點(diǎn)是QRS波群方向呈交替變換,QRS波群呈右束支阻滯圖形。頻率為140～200次/min,。該型室速并不常見,常是洋地黃中毒的特征,見于老年人和嚴(yán)重心臟病者,預(yù)后不良,。

　2.2.3扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），也稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速,，是多形性室速的一個特殊類型,，它是介于室速與室顫之間的惡性心律失常，多發(fā)生于心肌廣泛受損和代謝紊亂的患者,。室速多在緩慢心律失常的基礎(chǔ)上發(fā)生,，多數(shù)情況下發(fā)作前伴有Q-T間期延長，常常由聯(lián)律間期較長的室早或R on T 現(xiàn)象誘發(fā),。根據(jù)心電圖可將其分為3型：

　?、裥停≦-T間期延長型）：特征是患者的基礎(chǔ)心律顯示Q-T間期延長，該型可根據(jù)病因分為兩類：（1）先天性Q-T間期延長：也稱為特發(fā)性Q-T間期延長,，主要包括Jervell and Lange-Nielsen綜合征和Romano- Ward綜合征,，屬于遺傳性家族基因缺陷疾病。女性兒童,、青年多見,，常常因發(fā)作性暈厥而誤診為癲癇?；颊哽o息時心率較慢，Q-T間期明顯延長,，交感神經(jīng)興奮（運(yùn)動,、情緒激動或靜滴異丙腎上腺素）或迷走神經(jīng)抑制時可以誘發(fā)室早和室速，這種情況稱為兒茶酚胺依賴。治療首選β-受體阻滯劑,，也可應(yīng)用利多卡因,、腺苷和鎂鹽。（2）獲得性Q-T間期延長：也稱為繼發(fā)性Q-T間期延長,，絕大多數(shù)（80％以上）的扭轉(zhuǎn)型室速都屬于該型,。室速較常見的病因有：①緩慢心律失常，如嚴(yán)重的竇性心動過緩,、竇房傳導(dǎo)阻滯,、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；②藥物的毒性作用,，從理論上講凡可引起Ｑ-Ｔ間期延長的藥物都可引起長Ｑ-Ｔ間期綜合征,，增加扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的可能。較常見的是Ⅰ類抗心律失常藥物如奎尼丁,、利多卡因,、慢心律等，其他如索他洛爾,、胺碘酮,、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥物,、有機(jī)磷等,，還可見于硝苯地平類藥物、紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等,；③電解質(zhì)紊亂如低血鉀,、低血鎂、低血鈣等,；④其他疾病如急性冠脈綜合征,、心肌病、心肌炎,、二尖瓣脫垂,、急性腦血管病、腦外傷,、腦腫瘤等,。治療原則是病因治療和縮短Q-T間期，首選異丙腎上腺素,，其他藥物可選擇鎂鹽,、胺碘酮及奎尼丁。

　?、蛐停≦-T間期正常型）：特征是患者的基礎(chǔ)心律顯示Q-T間期正常,，誘發(fā)室速的室早的聯(lián)律間期亦不延長,，其主要機(jī)理為局部心肌傳導(dǎo)延遲而復(fù)極過程通常正常。交感神經(jīng)興奮可以使其惡化,，治療可以用Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物,，禁用異丙腎上腺素等交感神經(jīng)興奮劑。

　?、笮停?lián)律間期極短型）：亦屬于遺傳性家族基因缺陷疾病,，30％的患者有家族成員猝死史。特征是室速由聯(lián)律間期極短的室早所誘發(fā),，患者常因發(fā)作性暈厥就醫(yī),，雖然室速反復(fù)發(fā)作，但無器質(zhì)性心臟病的證據(jù),，患者的主導(dǎo)心律中Ｔ,、Ｕ波形態(tài)及ＱＴ間期均正常，以聯(lián)律間期短〔（245±28 ）ｍｓ〕和Ｔ波高尖為特點(diǎn),，單一或誘發(fā)室速的室早均顯示有極短聯(lián)律間期,通常＜300 ms,；臨床表現(xiàn)為心悸、暈厥或伴抽搐,，發(fā)作時患者心率極快,，一般在250次/min，常反復(fù)發(fā)作,，有較高的猝死率,；Ⅰ、Ⅱ,、Ⅲ類抗心律失常藥對此類室速通常無效,，交感神經(jīng)興奮藥（如異丙腎上腺素）無效且可能加重發(fā)作甚至使病情惡化。治療首選維拉帕米靜注,，然后口服預(yù)防發(fā)作,，其他抗心律失常藥物通常無效。植入ICD是該病的最佳治療方法,。

室性心動過速的現(xiàn)場判斷,、臨床意義和緊急治療お

　　1現(xiàn)場判斷 

　　1.1臨床表現(xiàn)室速的發(fā)病特征是突然發(fā)病，突然中止,，患者的心室率多在140～200次／mim,，采用興奮迷走神經(jīng)的方法不能終止其發(fā)作。主要表現(xiàn)為心悸,、胸悶,、頭暈、出汗,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥,、心絞痛,、急性左心衰竭,、低血壓,、休克等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，有無嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙是鑒別室性與室上性心律失常的要點(diǎn)之一,。心臟聽診可聞心音分裂,、奔馬律、第一心音強(qiáng)弱不等和炮音,。 

　　1.2心電圖特征3次或3次以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn),，QRS波寬大畸形，時間＞0.12 s,，其前無相關(guān)P波,；由于有竇性P波按周期落在QRS波上，故QRS波型不盡相同,；心室律略有不齊,，頻率一般為140～180次／min，有時可達(dá)200次／min或120次／min（高于200次／min者常為室撲,，低于120次／min者常為非陣發(fā)性室速）,；胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波多數(shù)情況下或全部為正向，或全部為負(fù)向,；約有12％～20％的患者可有房室分離,、心室奪獲和室性融合波；⑥扭轉(zhuǎn)性室速：多數(shù)患者發(fā)作前可有心動過緩和Q-T間期延長（常＞0.5 s）及T波畸形,、QRS波形態(tài)及振幅不斷改變,，圍繞基線扭轉(zhuǎn)，其波峰的方向數(shù)秒鐘向上,，數(shù)秒鐘向下,，可反復(fù)發(fā)作和自行停止。 

　1.3重要提示①對短暫發(fā)作性頭暈或暈厥的低齡（＜40歲）患者,，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科檢查無異常時要想到是否為特發(fā)性室速,，此時可以建議其做24小時動態(tài)心電圖（Holter）檢查，以除外該??；②室速在心電圖上有時易與寬QRS波的室上性心動過速相混淆，需要認(rèn)真鑒別,，1991年Brugada大夫根據(jù)172例室速和64例室上速患者的心臟電生理檢查的結(jié)果提出了四步鑒別法,，即只要符合下述4條之一者就可以診斷為室速：QRS波V1～V6導(dǎo)聯(lián)均無RS型（特異性100.0％，敏感性21.0％）,；RS波谷時間＞0.1 s（特異性98.0％,，敏感性66.0％）,；房室分離（特異性98.0％，敏感性82.0％）,；QRS波V1和V6導(dǎo)聯(lián)同時具有室速的特點(diǎn)（特異性96.5％,，敏感性98.7％）。此外還有很多鑒別點(diǎn),，詳情請見2004年第21期的有關(guān)內(nèi)容,。 

2臨床意義 

　　室速的發(fā)生率為2.7％，常常是在原有心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生,，在全部室速中有90.0％的患者有器質(zhì)性心臟病,，其中合并于急性心肌梗死較為常見，因此院前急救發(fā)現(xiàn)室速時應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行急性冠脈綜合征的檢查,，以排除急性心梗,。此外亦有部分患者的室速繼發(fā)于電解質(zhì)紊亂（常見于低血鉀）及藥物中毒（常見于洋地黃類藥物）。很多情況下室速在室性期前收縮發(fā)生后未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后未能得到有效的控制,，以致加重成為室速,，但也有事先無室早而直接發(fā)生的室速。院前急救時對室速危險性評估的主要依據(jù)和室速的臨床意義取決于患者的原發(fā)疾病,、基礎(chǔ)心臟病變,、發(fā)生頻率、持續(xù)時間,、血流動力學(xué)狀態(tài)以及患者是否有出現(xiàn)室顫的可能,。一般情況下扭轉(zhuǎn)型室速、心室率逐漸加快的室速,、陳舊性心梗特別是室壁瘤患者的室速以及有心肺復(fù)蘇史者都是室速的高?；颊撸菀装l(fā)生室顫,，文獻(xiàn)報道其發(fā)病后第一年猝死率高達(dá)24.0％,。早搏性室速特別是合并于急性冠狀動脈綜合征的室速的危險性較大，也是院前室速最常見的原因之一,。文獻(xiàn)報道冠心病室速的猝死發(fā)生率為5.5％～35.0％,，在急性心梗的最初24 h內(nèi)，室速的發(fā)生率為73.0％,，其中大部分集中在冠脈閉塞后的第一個小時內(nèi),，此時是發(fā)生室速的高峰。當(dāng)室速的頻率＞200次／min時,，發(fā)生室顫的概率可高達(dá)50％,，因此快速心室率的室速具有極度的危險性。由于90％以上的陣發(fā)性室速患者有器質(zhì)性心臟病,，75％以上者發(fā)作時合并不同程度的血流動力學(xué)障礙,，加之較高的合并室顫的發(fā)生率,，故室速被列為致命性心律失常，患者需要得到就地急救,?；颊邿o臨床癥狀及心臟病史，在體檢時或做Holter檢查時發(fā)現(xiàn)的室速的安全系數(shù)較大,，預(yù)后較好,，因此對該類室速用Lown氏分級進(jìn)行危險性評估是不合適的，亦不必進(jìn)行緊急現(xiàn)場救治,，體檢發(fā)現(xiàn)時也沒有理由大驚小怪。 

　3室速的非藥物治療 

　　3.1咳嗽咳嗽可在瞬間增加胸腔壓力并對心臟產(chǎn)生某種刺激,，從而在理論上有消除或減輕心律失常的作用,，可為搶救患者贏得時間，值得試用,。方法是當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室速時立即囑其反復(fù)用力咳嗽,，同時進(jìn)行其他治療措施的準(zhǔn)備。 

　　3.2胸部捶擊適用于心電監(jiān)護(hù)顯示為室速的患者,，除此之外它還可以用于治療室上速和室顫,，方法：操作者單手握拳，從距患者胸壁20～30 cm處用拳頭的小魚際向患者胸骨中部迅速有力地捶擊一次,，如果未恢復(fù)竇性心律,，可重復(fù)使用數(shù)次。注意：①胸部捶擊實(shí)施得越早越好,，在室速發(fā)生最初數(shù)秒之內(nèi)效果最好,，發(fā)病時間越長，捶擊效果越差,；②由于胸部捶擊有可能導(dǎo)致室顫的發(fā)生,，如果無心電監(jiān)護(hù)，同時患者神志清醒則不宜使用該法,。 

　　3.3同步電復(fù)律室速合并下述情況之一時應(yīng)首選該法：①嚴(yán)重的低血壓,、休克和暈厥；②心絞痛,、急性心肌梗死,；③急性左心衰竭；④心室率＞200次／min,；⑤藥物治療無效,。禁忌證：洋地黃中毒、嚴(yán)重的低鉀血癥和病竇綜合征,。方法：單相波除顫器首次同步50～100 Wos-1o次-1,，如無效可逐漸增加至360 Wos-1o次-1,。如患者R波過低、心室率過快無法激發(fā)同步放電時,，可以采用非同步復(fù)律,，詳細(xì)操作將在今后的講座中介紹。 

　　4室速的藥物治療 

　4.1利多卡因首劑沖擊量50～100 mg（或1～2 mgokg-1o次-1）,，靜脈注射,，如果無效則每5～10 min加注50 mg，直至轉(zhuǎn)為竇性心律,。 

　　4.2胺碘酮首劑負(fù)荷量150～300 mg（3～5 mg/kg）,，靜脈注射，5～10 min內(nèi)注完,，如無效則每間隔10 min加注75～150 mg,，直至轉(zhuǎn)為竇性心律或總量達(dá)到450 mg。 

　　4.3普羅帕酮首劑70 mg靜推,，注藥時間為3～5 min,，高齡及有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者的注射時間可適當(dāng)延長（5～10 min），如果無效可于10～15 min后重復(fù)應(yīng)用35 mg/次,，但總量不超過350 mg,。 

　　4.4β-阻滯劑適用于急性冠脈綜合征導(dǎo)致的室速和右室性室速，此外有人報道用β阻滯劑治療扭轉(zhuǎn)型室速,，其病死率可由78％降低至6％,，因此建議扭轉(zhuǎn)型室速患者可首選β阻滯劑治療。用索它洛爾1.5 mg/kg靜注,。 

　　4.5苯妥英鈉適用于洋地黃中毒引起的室速,，國內(nèi)有人認(rèn)為苯妥因鈉是治療扭轉(zhuǎn)型室速的有效藥物，且對三種類型的扭轉(zhuǎn)型室速均有確切療效,。首劑100～200 mg,，稀釋后緩慢靜脈注射（≤50 mg／mim)，如無效則每間隔5～10 min加注相同劑量,，直至轉(zhuǎn)為竇性心律或總量達(dá)到1000 mg,。注意：應(yīng)用苯妥英鈉時應(yīng)同時補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽。 

　　4.6維拉帕米適用于左室性室速（QRS波呈RBBB型）,，有人建議為治療該型室速的首選,。對Ⅲ類扭轉(zhuǎn)型室速靜脈或口服維拉帕米對終止及預(yù)防發(fā)作十分有效。首劑5 ｍｇ加入媒介液體10 ml中緩慢靜注（3～5 min注入,，高齡及嚴(yán)重心臟病患者為5～10 min）,，若注射20～30 ｍｉｎ后心律未轉(zhuǎn)復(fù)者可追加5 ｍｇ，但總量最好不超過20 mg。 

　　4.7鎂鹽適用于低鎂導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速,。硫酸鎂２～３ ｇ靜脈推注,，如無效則可在１０～１５ ｍｉｎ后重復(fù)應(yīng)用，室速終止后繼以２～１０ ｍｇ／ｍｉｎ靜脈滴注維持,。

心室顫動和撲動的基本概念,、現(xiàn)場快速判斷和急救原則お

　　心室顫動（Ventricular fibrillation）全稱心室纖維性顫動，簡稱室顫,，是指患者的心肌突然喪失了整體的協(xié)調(diào)性,，呈不規(guī)則的收縮，因而不能將血液泵出的臨床危險狀態(tài),。心室撲動（Ventricular flutter）簡稱室撲,，是介于室速和室顫之間的一種過渡心律，室撲發(fā)生后患者的心肌呈無力狀態(tài)的快速收縮,，使其心輸出量明顯下降,，甚至為零。室撲的持續(xù)時間很短,，一般在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為室顫，少數(shù)患者轉(zhuǎn)為室速,。 

　　1室撲的現(xiàn)場判斷 

　　1.1臨床表現(xiàn)多在室速發(fā)生但未得到有效控制時發(fā)生,，患者主要表現(xiàn)為口唇及皮膚青紫、脈搏不能觸及,、心音消失,、血壓（收縮壓）常在60 mm Hg以下或測不到等血液循環(huán)惡化的征象。 

　　1.2心電圖特征P波,、QRS波,、T波及等電位線消失，代之以寬大畸形的正弦波,，其頂端和底部均呈鈍圓形,，無法區(qū)分該波的正負(fù)；頻率在150～250次／min,；節(jié)律基本勻齊,；室撲的振幅在發(fā)生的初始較大，但不久會越來越小,，并很快成為室顫的心電圖征象,。 

2室顫的現(xiàn)場判斷 

　　2.1臨床表現(xiàn)室顫的出現(xiàn)表示患者已經(jīng)發(fā)生心臟驟停，其主要臨床表現(xiàn)有意識喪失,；心音及脈搏消失,；呼吸于數(shù)十秒鐘后停止；皮膚、黏膜發(fā)紺或蒼白,；部分患者有短暫抽搐及大小便失禁,；多數(shù)患者瞳孔散大。 

　　2.2心電圖特征P波,、QRS波,、T波及等電位線消失，代之以形狀不同,、大小各異,、無規(guī)律的畸形波群；頻率在250～500次／min,；多數(shù)波群的振幅＞0.5 mV稱為粗顫,、＜0.5 mV的稱為細(xì)顫。 

　　3室撲和室顫的臨床意義和發(fā)生機(jī)制 

　　室撲常常是室顫的先兆,，是僅次于室顫的最嚴(yán)重的心律失常,。室撲時心肌基本喪失收縮力，因此機(jī)體的血流基本處于停頓的狀態(tài),，其臨床意義接近于室顫,。因此室撲的現(xiàn)場搶救與室顫相同。心室顫動是臨床上最危險的心律失常,，是心臟停搏的常見類型之一,。由于室顫時患者的心臟喪失了整體的收縮-舒張功能，因而無法泵血,，此時其心輸出量為零,，血液循環(huán)中斷，從而使患者即刻處于臨床死亡狀態(tài),，必須在4 min內(nèi)得到正確搶救,，否則無生還希望。 

室顫分為原發(fā)性室顫（Primary ventricular fibrillation）和繼發(fā)性室顫（Secondary ventricular fibrillation ）兩種,。前者指室顫發(fā)生之前無心力衰竭,、低血壓或休克等循環(huán)障礙的情況，患者僅僅是在心臟異常的基礎(chǔ)上發(fā)生了一時的心電功能性障礙,，也就是說多數(shù)患者的心臟雖然有較廣泛的累及2支以上的冠脈硬化狹窄,，但發(fā)病時并未出現(xiàn)嚴(yán)重的組織結(jié)構(gòu)的直觀改變，室顫的發(fā)生是由于局部心肌缺血導(dǎo)致的可逆性心電活動紊亂的結(jié)果,，臨床上該型室顫導(dǎo)致的猝死占心臟性猝死的80％～90%,。后者指繼發(fā)于嚴(yán)重的各種疾病尤其是終末期心臟病的患者，或患者的心臟發(fā)生了結(jié)構(gòu)學(xué),、形態(tài)學(xué),、組織學(xué)上的嚴(yán)重病變,，如大面積心肌梗死、嚴(yán)重的心肌炎和心肌病,、心室破裂,、心臟壓塞、心內(nèi)機(jī)械性梗阻和主動脈夾層等?，F(xiàn)場搶救原發(fā)性室顫患者是院前急救最有意義且又最重要的醫(yī)療行動,，如果搶救成功，患者很少留下后遺癥,。而繼發(fā)性室顫患者的預(yù)后較差,，即使復(fù)蘇成功，住院病死率仍為50％～70％,。 

　　導(dǎo)致室顫的最常見原因是心電不穩(wěn)定,，可能與下述因素有關(guān)：①急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心臟局部供血障礙：血栓形成和冠脈痙攣；②缺氧導(dǎo)致的一系列病理生理改變：如交感神經(jīng)興奮,、無氧代謝造成乳酸等大量代謝產(chǎn)物增加及心肌細(xì)胞代謝異常如細(xì)胞內(nèi)鈣離子,、鈉離子超負(fù)荷蓄積及鉀離子丟失等；③再灌注產(chǎn)生的超氧自由基大量增加,，細(xì)胞膜離子泵活性改變和局部電生理紊亂,；④缺血心肌組織和非缺血心肌組織之間的明顯的代謝差異；⑤心肌的基礎(chǔ)狀態(tài)：以往有慢性心肌損傷,、心肌肥厚,、低血鉀、長Q-T間期等易感狀態(tài)在心肌缺血的觸發(fā)下則更易于發(fā)生致命性心律失常,。 

4現(xiàn)場急救原則 

　　無論是室撲或室顫，現(xiàn)場急救時只要診斷一旦確立,，就應(yīng)立即對患者實(shí)行非同步直流電復(fù)律,，該法是治療室撲和（或）室顫的惟一有效的手段。方法：首次200 J,，如無效則可逐漸增加至360 J,，同時輔以其他心肺復(fù)蘇方法。注意：院前急救現(xiàn)場如有除顫器,，必須首先為患者電擊除顫,，絕不能因?yàn)閷?shí)施其他搶救措施（如胸外心臟按壓,、氣管插管,、注射利多卡因等）而延誤電擊除顫。如果現(xiàn)場無除顫器則實(shí)施常規(guī)復(fù)蘇,，包括持續(xù)胸外心臟按壓,、人工呼吸以及藥物的應(yīng)用，同時呼叫有除顫器的急救人員迅速到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場，或在持續(xù)復(fù)蘇的狀態(tài)下將患者就近送到有除顫設(shè)備的醫(yī)院,。

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