前兩節(jié)課跟大家一起學(xué)習(xí)了幾種最基礎(chǔ)的超聲技術(shù),，本節(jié)課將為大家講述日常工作中常碰到的其他幾種常見(jiàn)超聲新技術(shù),，包括經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和心臟聲學(xué)造影。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是在胃鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,，即將小型超聲探頭安裝在內(nèi)鏡尖端,，通過(guò)食道來(lái)探查心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)及血流信息。由于探頭在食道里,，活動(dòng)空間和位置受限,，所以不能像體外超聲隨意變換位置。但可以通過(guò)扭轉(zhuǎn)線(xiàn)纜,，上下,、左右或前后擺動(dòng)探頭來(lái)進(jìn)行不同角度的掃查，并通過(guò)電子化方式進(jìn)行扇面旋轉(zhuǎn),，從而完成對(duì)心臟的全方位掃查,。

臨床常用檢查切面包括經(jīng)食道四心腔切面（圖1A）、兩心腔切面（圖1B）,、三心腔切面（圖1C）,、主動(dòng)脈短軸切面（圖1D）、雙房上下腔切面（圖1E）等,。

圖1

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中持續(xù)觀(guān)察,，即時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，可重復(fù)多次檢查,；②較好的空間分辨力,；③沒(méi)有充滿(mǎn)空氣的肺組織和胸壁骨性結(jié)構(gòu)的干擾；④更接近心臟后部結(jié)構(gòu)（如左心房,、房間隔,、二尖瓣及大血管、肺靜脈,、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈）,；⑤探頭通過(guò)胃底發(fā)出超聲束可更清楚地顯露左心室。

但由于檢查自身限制,，故存在一定缺點(diǎn)：①檢查屬于侵入性操作,，具有一定創(chuàng)傷性；②食道上段與心臟之間夾有氣管,，位于氣管前側(cè)的心底結(jié)構(gòu)（如升主動(dòng)脈上段,、主動(dòng)脈弓近段、上腔靜脈上段等）不能顯示,，形成不易逾越的盲區(qū),；③由于遠(yuǎn)場(chǎng)聲能衰減，分辨力減低,，故圖像清晰度較差,，檢查右室流出道,、肺動(dòng)脈瓣等結(jié)構(gòu)顯示欠佳。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖就是將二維超聲和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或藥物負(fù)荷聯(lián)合應(yīng)用的一項(xiàng)檢查技術(shù),，主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和非運(yùn)動(dòng)負(fù)荷兩種方式。通過(guò)負(fù)荷超聲能對(duì)“頓抑心肌”,、“冬眠心肌”等心肌存活性進(jìn)行識(shí)別和判斷,。

心肌在負(fù)荷狀態(tài)下心率加快，心肌收縮和運(yùn)動(dòng)增強(qiáng),。若室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,，通過(guò)負(fù)荷前后的超聲動(dòng)態(tài)圖像對(duì)比，即可清晰顯示,。圖2A顯示基礎(chǔ)狀態(tài)下的心臟活動(dòng),，圖2B顯示負(fù)荷狀態(tài)下的心臟活動(dòng)。

圖2

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心肌缺血的標(biāo)志是基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮功能正常的室壁,，出現(xiàn)收縮功能減低或原有的室壁運(yùn)動(dòng)異常加重,。這種室壁運(yùn)動(dòng)異常變化早于胸痛和心電圖改變，所以負(fù)荷超聲心動(dòng)圖較常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)的平板試驗(yàn)敏感性更高,。檢查過(guò)程中所出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)下降范圍和程度則代表患者心肌缺血的面積和程度,，從而可以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為患者合理制定下一步的處理與治療方案奠定基礎(chǔ),。

缺血狀態(tài)下存活心肌的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為室壁基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮運(yùn)動(dòng)功能減低,，圖3顯示的是基礎(chǔ)狀態(tài)下（A）、藥物低劑量（B）,、藥物峰值（C）及恢復(fù)狀態(tài)下（D）的心肌活動(dòng),。低劑量負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)一步增加負(fù)荷時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常再次減低,，呈現(xiàn)雙相變化,，通過(guò)對(duì)這種改變的觀(guān)察就能對(duì)心肌存活性進(jìn)行判斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,，還可結(jié)合組織多普勒,、二維斑點(diǎn)追蹤等定量分析技術(shù)來(lái)更準(zhǔn)確地對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行定量分析，從而得到更加準(zhǔn)確地診斷,。

圖3

心臟聲學(xué)造影是經(jīng)靜脈注射造影劑而使心臟顯影的一種方法。由于造影劑中含有微氣泡,，在超聲檢查時(shí),，血液與微氣泡間由于聲阻抗差異而產(chǎn)生“云霧狀”回聲。根據(jù)造影劑在心腔內(nèi)顯影部位,、流動(dòng)順序,、方向,、時(shí)相來(lái)判斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，并根據(jù)心內(nèi)結(jié)構(gòu)有無(wú)分流或反流來(lái)診斷心臟的病理性改變,。主要包括右心聲學(xué)造影、左心聲學(xué)造影和心肌造影,。

早期右心造影采用雙氧水和二氧化碳造影劑,，目前常用生理鹽水微泡造影劑。因?yàn)橛糜谟倚穆晫W(xué)造影的微氣泡直徑大于紅細(xì)胞,，無(wú)法通過(guò)肺循環(huán),，所以只在右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈顯影。右心聲學(xué)造影主要用于分流性先天性心臟病的診斷,，尤其對(duì)肺動(dòng)-靜脈瘺,、卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈高壓病因判定及外周靜脈回流路徑的診斷具有重要意義,。

正常情況下,，右心聲學(xué)造影前心腔內(nèi)無(wú)氣泡（圖4A）。若打入造影劑后無(wú)右向左分流,，提示造影劑只在右心出現(xiàn)（圖4B）,；若有右向左分流，則提示右心和左心皆存在微氣泡（圖4C）,。

圖4

用于左心聲學(xué)造影和心肌造影的專(zhuān)用造影劑微氣泡直徑小于紅細(xì)胞,，可通過(guò)肺循環(huán)，到達(dá)左心系統(tǒng),。在進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),，通常采用低機(jī)械指數(shù)成像，以減少對(duì)微氣泡的破壞,。在造影劑映襯下,，可清晰顯示心內(nèi)膜的邊界（圖5A），大大提高對(duì)心肌整體及局部功能評(píng)估的可靠性（圖5B）,，有效評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注狀況（圖5C）,，并反映缺血心肌治療前后冠脈微血管的血流恢復(fù)情況。

圖5