靜脈血栓栓塞癥是臨床常見并發(fā)癥,，有導(dǎo)致肺栓塞的致命危險,，本期我們請中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科護士長賈彥梅為大家介紹靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和護理。

一,、概述

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié), 使血管完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病,。

造成靜脈血栓的主要原因有血流緩慢、血管壁損傷,、血液高凝狀態(tài)三種,。脊髓損傷、骨科手術(shù)等臥床后會在上述高危因素作用下發(fā)生血栓栓塞癥,。

靜脈血栓栓塞癥是脊髓損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥。脊髓損傷患者圍手術(shù)期臥床,、肢體癱瘓是靜脈血栓高危因素,。在未采取任何預(yù)防措施的情況下，脊髓損傷患者靜脈血栓發(fā)生率高達81%,，有文獻甚至報道發(fā)生率高達100%,。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進行,。深靜脈血栓形成之后,，只有少部分血栓局限于發(fā)生部位或自行消失,，大部分會擴展至整個肢體深靜脈主干，可引起靜脈炎后綜合征,、水腫,、壓迫性潰瘍、深靜脈血栓復(fù)發(fā)甚至肺動脈栓塞,，肺動脈栓塞引起心律失常,、缺氧而迅速死亡。因此,，應(yīng)充分重視靜脈血栓的風險性,。

左下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致的整個下肢腫脹

二、靜脈血栓栓塞癥的分型

靜脈血栓分為中央型,、周圍型,、混合型。

中央型：腘靜脈以上的深靜脈血栓,。如髂股靜脈血栓形成等,。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹,，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張,，皮膚溫度升高，神經(jīng)功能正常者深靜脈走向壓痛,。此型極易發(fā)生血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞,，嚴重威脅病人生命。

周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成,。血栓形成后,，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕,，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹,，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致,。 此型會發(fā)生Homan征：神經(jīng)功能正常者足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛,；脊髓損傷患者則疼痛缺乏。

混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成,，可以由周圍型擴展而來,，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升,，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn),。

血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓的主要原因

三,、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

靜脈血栓的預(yù)防需要多學(xué)科綜合治療,，按照血栓發(fā)生的程度可采取一般性預(yù)防,、機械性預(yù)防和藥物性預(yù)防；三種預(yù)防措施可單獨應(yīng)用,，也可聯(lián)合應(yīng)用,。

一般性預(yù)防措施

（1）提高防治意識，對患者和陪護人員進行宣教,。

（2）手術(shù)操作規(guī)范,，減少靜脈內(nèi)膜損傷。

（3）正確使用止血帶,。

（4）術(shù)后抬高患肢,，促進靜脈回流。

（5）圍手術(shù)期適度補液,，避免血液濃縮,。避免在下肢過多穿刺和輸液。

（6）臥床期間應(yīng)定時變化體位,，抬高患側(cè)肢體,，避免膝下墊枕及過度屈髖。

（7）臥床期間未固定的肢體和癱瘓肢體應(yīng)進行主動或被動運動,，以改善血液循環(huán),。

機械性預(yù)防措施

（1）癱瘓肢體穿戴逐級加壓彈力襪。

（2）腓腸肌按摩,，間歇充氣加壓泵,，足底靜脈泵治療。

除了皮膚清潔處理之外,，逐級加壓彈力襪需要全天候地穿戴

藥物性預(yù)防措施

脊髓損傷后急性期臥床期間多用低分子量肝素預(yù)防,，一般可應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射。

血栓預(yù)防期間的注意事項

（1）機械性預(yù)防有以下疾病患者要注意：充血性心力衰竭,、 肺水腫或下肢嚴重水腫,、下肢 DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎,；下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄,、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等慎用,；使用間歇充氣加壓裝置及穿梯度壓力彈力襪預(yù)防血栓的患者不適用于下肢局部異常（如皮炎,、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）,。

應(yīng)用間歇充氣加壓裝置可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，但是如果已經(jīng)形成血栓就需要停用了

（2）藥物治療靜脈血栓應(yīng)注意：骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi),，故預(yù)防應(yīng)盡早進行,。

骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8小時,，故越早進行藥物預(yù)防出血的風險也越高。因此,，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當慎重權(quán)衡風險與收益,。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月,。

對施行全髖關(guān)節(jié)置換,、膝關(guān)節(jié)置換的患者，藥物預(yù)防時間最少10-14天,， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者建議延長至35天,。

各種抗凝藥物作用機制、分子質(zhì)量,、單位,、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則,、注意事項及不良反應(yīng),，應(yīng)用時需參照說明書。

低分子肝素,、 磺達肝癸鈉,、 利伐沙班、 阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者,，可以選擇應(yīng)用普通肝素,。

椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重,。在行椎管內(nèi)操作（手術(shù),、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 小時,、后2-4 小時,，使用抗凝藥物會增加出血風險。服用阿哌沙班時,，需要在末次給藥 20-30小時后才能取出硬膜外導(dǎo)管,；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18小時后才能取出硬膜外導(dǎo)管,；若使用低分子肝素,，應(yīng)于末次給藥18小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長,， 不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用,。

佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷（波立維）或阿司匹林的患者，術(shù)前7天停用氯吡格雷,，術(shù)前5天停用阿司匹林,，停藥期間禁忌應(yīng)用低分子肝素。

對于使用口服抗凝藥預(yù)防靜脈血栓的患者,，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥狀,。

有骨筋膜間室綜合征、肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者禁用肝素和低分子肝素,。

華法林具有致畸性,，孕婦禁用。

四,、靜脈血栓栓塞癥的輔助檢查

常用的輔助檢查：血漿D-二聚體,、彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈成像,、核磁共振靜脈成像,、靜脈造影等。

五,、靜脈血栓栓塞癥的護理

（1）急性期絕對臥床10-14天,，患肢抬高，高于心臟平面20-30cm,。床上活動時避免動作過大,，禁止按摩患肢防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。

（2）一般患肢只做為溶栓藥物給藥途徑,，不作其他藥物輸入,。盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位,，增加局部的藥物濃度,。

（3）嚴禁按摩、推拿患肢,，保持大便通暢,，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落,。

（4）避免碰撞患肢,，翻身時動作不宜過大。

（5）給予高維生素,、高蛋白,、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品,，以免增加血液黏度,，加重病情。

（6）每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色,、溫度變化,。

測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色,、溫度變化

（7）預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口,、多飲水,， 大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身,，更換體位,，防止褥瘡發(fā)生。

（8）下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞,，致死率達70%,， 應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難,、窒息感,、咳嗽、咯血,，一旦出現(xiàn)上述情況,，應(yīng)立即進行搶救。