作者：張宏玉 

單位：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

人類是唯一在產(chǎn)后結(jié)扎臍帶的物種。

所謂人類一思考,，上帝就發(fā)笑,。

過早結(jié)扎臍帶是人類違反自然規(guī)律的若干個(gè)錯(cuò)誤之一。

在自然狀態(tài)下,，動(dòng)物分娩后等待胎盤自然娩出,，然后有的動(dòng)物如貓會(huì)吃掉胎盤（而并不結(jié)扎臍帶）。自然以一種完美的形式保存了生命,。早在1801 年,，偉大的科學(xué)家達(dá)爾文（1731-1802）就提出，早斷臍對(duì)新生動(dòng)物的生存構(gòu)成威脅,，應(yīng)等待新生兒呼吸建立并且臍帶的搏動(dòng)停止后再斷臍,。新生兒出生后，胎盤與新生兒間的血液循環(huán)仍然存在,，要經(jīng)過一個(gè)短暫的時(shí)間（估計(jì)在4-6分鐘）,，肺部充足的血液供給，肺血管充盈后,，肺泡才能充分張開,，這稱為胎盤---新生兒輸血（plancenta transfusion）。并且,，要經(jīng)過一個(gè)短暫的時(shí)間,，肺內(nèi)的液體（肺液）被循環(huán)系統(tǒng)和淋巴組織吸收，然后才能建立有效的呼吸,使血氧分壓升高,，而當(dāng)血氧分壓上升到一定程度,，則會(huì)導(dǎo)致臍動(dòng)脈的關(guān)閉，從而生理性終止胎盤新生兒輸血過程,。如果過早的斷臍,，就干涉了這種生理過程，在呼吸功能沒有完全建立之前,，就切斷臍帶循環(huán),，將妨礙正常胎兒到新生兒狀態(tài)的生理轉(zhuǎn)化過程,，尤其對(duì)于窒息狀態(tài)呼吸建立延遲的新生兒，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,，甚至是致命的,。

世界衛(wèi)生組織的正常分娩指南中提出，延遲的結(jié)扎斷臍（或不結(jié)扎不斷臍）是一個(gè)生理的過程,，早期的結(jié)扎和切斷是一個(gè)人為的干預(yù)措施,，人為的干預(yù)是需要仔細(xì)驗(yàn)證的，而生理過程是不可能導(dǎo)致不良后果的,。循證醫(yī)學(xué)研究有充分的證據(jù)支持在健康新生兒晚斷臍,。對(duì)于早產(chǎn)兒，減少早產(chǎn)兒需要進(jìn)行輸血和晚發(fā)性感染的危險(xiǎn),，使腦室內(nèi)出血的發(fā)生率減少50%,。研究提出，晚斷臍可以有效降低幼兒6月齡時(shí)貧血的發(fā)生率,。晚斷臍組的SF（血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高,，并且也沒有發(fā)生紅細(xì)胞增多癥、嬰兒呼吸受限等疾病,。國際助產(chǎn)聯(lián)盟和美國FIGO2003發(fā)表聯(lián)合聲明,，認(rèn)為等待臍帶搏動(dòng)消失后斷臍是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施。國內(nèi)張宏玉,、華少萍等人的研究中,，試驗(yàn)組等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，新生兒均在斷臍前建立了正常呼吸,，預(yù)后良好,，晚斷臍組母親產(chǎn)后出血少，并且新生兒最高黃疸值平均水平反而低于早斷臍組新生兒,，本研究結(jié)果減少了對(duì)于晚斷臍會(huì)造成新生兒黃疸的增高癥的擔(dān)憂,。Morley研究結(jié)果提出，過早的結(jié)扎新生兒的臍帶,，可能導(dǎo)致腦缺氧,，引起新生兒成長過程中自閉癥的發(fā)生。晚斷臍也會(huì)減少母胎血型不合的發(fā)生幾率,，因此對(duì)于有母兒血型不合者也適合晚斷臍,。有血源性傳播疾病者如乙型肝炎、梅毒等患者,，因?yàn)槟笅雮鞑サ奈ｋU(xiǎn)已經(jīng)存在,，出生時(shí)過早斷臍，并不能減少傳播機(jī)會(huì)，所以也要晚斷臍,。

1．晚斷臍與新生兒呼吸功能建立  

新生兒娩出后，需要一定的時(shí)間,來完成從胎兒到新生兒,自宮內(nèi)生存到宮外生存的轉(zhuǎn)變,，最明顯的是肺呼吸功能建立和胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)換到成人循環(huán),。研究發(fā)現(xiàn),，即使是正常新生兒,，最初的幾次呼吸，可能并不具備氣體交換供氧功能,。Marquis的研究中,，初生時(shí)測得臍動(dòng)脈血?dú)猓?7秒后的再次測定血?dú)馑奖容^,，并無改變,，而這中間新生兒呼吸了6次。因?yàn)樾律鷥旱姆闻輧?nèi)可能尚有肺液存在,，一開始幾次的呼吸很可能是“無效”的,，要經(jīng)過幾次呼吸后，隨胸膜腔負(fù)壓形成,、跨膜肺壓升高,，肺液吸收進(jìn)入肺間質(zhì)，并經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn),，肺“干燥”,， 而胸膜腔負(fù)壓形成使肺泡和胸膜之間形成跨膜壓，使肺血管阻力降低,，進(jìn)一步促進(jìn)肺血管擴(kuò)張充盈,，氣體交換功能逐漸增強(qiáng)，血氧水平升高,。胎兒循環(huán)中臍靜脈血氧分壓約32mmHg,，臍動(dòng)脈血氧分壓約15mmHg，生后臍動(dòng)脈的血氧分壓隨呼吸建立而逐漸升高,，當(dāng)上升達(dá)36mmHg時(shí),，臍動(dòng)脈收縮關(guān)閉，臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止,，隨肺循環(huán)建立,，肺循環(huán)阻力降低，體循環(huán)阻力升高,，導(dǎo)致左心房壓力高于右心房,，卵圓孔閉合。動(dòng)脈血氧分壓的升高，引起動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮最終關(guān)閉,，胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為成人循環(huán),。

在這個(gè)短暫的過程中，即肺開始呼吸,，但是尚未發(fā)揮供氧的功能,，臍帶的循環(huán)起到一個(gè)代償作用，這是自然設(shè)計(jì)的偉大之處,。

2 .晚斷臍增加血紅素水平

胎盤輸血(Plancenta transfusion)  新生兒出生后,，臍帶的搏動(dòng)是一個(gè)生理現(xiàn)象，胎盤與新生兒間的血液交換仍然會(huì)維持幾分鐘,，這一過程為新生兒肺部擴(kuò)張?zhí)峁┏渥愕难?，保障新生兒正常呼吸功能的建立和胎兒循環(huán)到新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)化，增加出生后鐵蛋白的貯存量,，減少其缺鐵性貧血疾病的發(fā)生,，如果在臍帶停止搏動(dòng)前過早的結(jié)扎臍帶會(huì)影響這一結(jié)果 。尤其在早產(chǎn)兒影響就更明顯,，可以減少50%顱內(nèi)出血,，減少晚發(fā)性感染的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率,。

3.對(duì)新生兒黃疸的影響

新生兒高膽紅素血癥會(huì)引起新生兒病理性黃疸的發(fā)生,，當(dāng)膽紅素透過血腦屏障時(shí)容易引起新生兒核黃疸的發(fā)生，影響新生兒腦部發(fā)育,，導(dǎo)致新生兒生后智力低下等問題,。對(duì)于這個(gè)問題也是對(duì)晚斷臍主要的擔(dān)憂。但在史驍梁等的相關(guān)研究中指出,，適當(dāng)延遲斷臍時(shí)間不僅可以提高新生兒的血容量,，增加血紅蛋白的濃度而且不會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞增多癥以及高膽紅素血癥。相關(guān)研究還表明,，足月兒延長斷臍,，其在新生兒期的HCT（紅細(xì)胞壓積）增高，在新生兒聲后2-3個(gè)月Hb會(huì)比早斷臍的增高,，如果母親是貧血其增高差異就更明顯,，而紅細(xì)胞增多癥并沒有因?yàn)檠舆t臍帶結(jié)扎而增加。國內(nèi)華少萍,、張宏玉等人的研究,，試驗(yàn)組等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，對(duì)照組在生后10秒內(nèi)斷臍,，結(jié)果顯示,，晚斷臍組比早斷臍組產(chǎn)后出血少,，有更低的膽紅素值（生后最高一次峰值）（而不是增高），兩組中接受光療的新生兒無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。全部接受治療的新生兒均安全出院,，無發(fā)生核黃疸病例。

4.晚斷臍提高早產(chǎn)兒存活率  

相關(guān)研究還表明,，晚斷臍對(duì)于極低體重的早產(chǎn)兒有著極為重要的意義,，延長斷臍可以使得早產(chǎn)兒更多的獲得胎盤血的再灌注增加了早產(chǎn)兒鐵的貯備量，減少其晚發(fā)性貧血的發(fā)生,減少應(yīng)用呼吸機(jī)和肺部疾病及腦室內(nèi)出血的發(fā)生率,更少需要輸血,提高生存質(zhì)量和存活率,。

5 .晚斷臍與新生兒窒息搶救  

新生兒重度窒息是影響新生兒死亡率的一重要因素,。在生后的幾分鐘內(nèi)，胎盤與新生兒之間仍然保持血液交換,，這為新生兒的轉(zhuǎn)換提供一個(gè)緩沖過程,。這個(gè)短暫的代償時(shí)間對(duì)于窒息的新生兒尤其重要,。正常的新生兒通常很快就出現(xiàn)呼吸,，而新生兒窒息時(shí)，呼吸功能反而抑制,，宮內(nèi)缺氧也會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)的減少和消失,，這很有可能是新生動(dòng)物的對(duì)缺氧狀態(tài)的生理反饋，保證臍帶循環(huán)持續(xù)供需,，需要更長的時(shí)間來建立正常呼吸,。

早在1959年，動(dòng)物學(xué)家Mahaffey 和Rossdale報(bào)道,，“新生動(dòng)物抽搐綜合癥”只發(fā)生在哪些由人類接產(chǎn)的馬駒子中,，而通常人類是早斷臍的。在自然環(huán)境中,，馬駒生產(chǎn)后通常是母子都趴在地上休息,，大約半小時(shí)后，母馬或馬駒站立起來的時(shí)候,，臍帶斷開（或帶著胎盤）,。哪些死亡的馬駒解剖發(fā)現(xiàn)，肺部沒有充氣,，很快沉到水里,。認(rèn)為早斷臍導(dǎo)致了肺部沒有充足的血液循環(huán)，而呼吸根本沒有建立,。

J.sack.的研究中,，出生的胎羊立即置于39度溫水浴中，面部蓋以手術(shù)手套,，胎羊不呼吸,，同時(shí)保持不斷臍,，其PO2、PH保持相對(duì)的穩(wěn)定,，時(shí)間長達(dá)半小時(shí),，值得關(guān)注的是，這些動(dòng)物大部分存活,，這為胎兒在體外環(huán)境中,，臍帶循環(huán)的意義提供了一個(gè)有力的佐證。

Redmond的研究,，證明了新生兒的呼吸與胎盤輸血之間的關(guān)系,，在新生兒呼吸建立后和呼吸建立前斷臍比較，胎盤內(nèi)的殘血量減少了約40ml,，說明在新生兒呼吸建立后,，有更多的胎盤內(nèi)的血液進(jìn)入新生兒體內(nèi)，或者說,，因?yàn)橛醒哼M(jìn)入了肺部,，才使呼吸建立和維持。作者強(qiáng)調(diào),，在呼吸建立之前,，不應(yīng)當(dāng)斷臍。

國內(nèi)廖偉強(qiáng)相關(guān)研究中表明,，晚斷臍對(duì)于搶救新生兒窒息的過程中起到重要的意義,，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功幾率,，同時(shí)對(duì)于新生兒后遺癥的發(fā)生率也明顯小于早斷臍組,。

我國中醫(yī)經(jīng)典中，也有關(guān)于窒息兒搶救中保留臍循環(huán)的記載,，“凡產(chǎn)婦分娩艱難,，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危,，或已死者,，切不可便斷臍帶，當(dāng)急用大紙捻蘸香油,，于臍帶上往來燒之?dāng)嘀?，取其陽氣以續(xù)胎元，俄頃,，兒得啼聲,，即已活矣。凡見此者,，若以刀斷臍帶,，則母子皆多難保 ,。這值得我們深思。

6.晚斷臍與新生兒自閉癥  

國外學(xué)者M(jìn)orley[10]有關(guān)研究表明,，過早的結(jié)扎新生兒的臍帶,，會(huì)導(dǎo)致新生兒大腦的缺氧可能會(huì)導(dǎo)致新生兒在成長過程中自閉癥的發(fā)生。

7.晚斷臍與干細(xì)胞  

在早期的生理學(xué)研究中指出,，足月妊娠的胎盤血量占胎兒胎盤循環(huán)總血量25%-60%（54-160ml）并且富含造血干細(xì)胞,。如果早斷臍導(dǎo)致新生兒造血干細(xì)胞的缺乏，認(rèn)為早斷臍是導(dǎo)致新生兒貧血的重要原因,。因此,，研究提出可以把晚斷臍作為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的新生兒生后貧血的預(yù)防手段及措施,，可以有效降低幼兒6月齡時(shí)貧血的發(fā)生率,。相關(guān)的研究同樣也表明，對(duì)新生兒出生后延長斷臍時(shí)間1min,，在其出生后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)到4月齡期間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),，晚斷臍組的SF（血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高，并且也沒有發(fā)生紅細(xì)胞增多癥,、嬰兒呼吸受限等疾病,。

晚斷臍對(duì)母親的影響,，主要是對(duì)于第三產(chǎn)程的影響。有研究發(fā)現(xiàn),，晚斷臍組產(chǎn)后出血減少[9],。國際助產(chǎn)聯(lián)盟和FIGO在2003年有關(guān)預(yù)防產(chǎn)后出血措施的聯(lián)合聲明中，把等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍,，歸于“主動(dòng)的第三產(chǎn)程處理”的有效措施之一,，認(rèn)為是可惟預(yù)防產(chǎn)后出血的措施]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,，對(duì)于一個(gè)沒有合并出血的簡單的分娩, 不提倡采用加速胎盤娩出(早于傳統(tǒng)的30～45min)的干預(yù),沒有證據(jù)證明這樣可以減少PPH 的風(fēng)險(xiǎn)( C 級(jí), 質(zhì)量良),。前期華少萍、張宏玉等人的研究中,，發(fā)現(xiàn)晚斷臍組產(chǎn)后出血量少于早斷臍組,。未發(fā)現(xiàn)晚斷臍對(duì)母親有不良影響。

雖然目前國內(nèi)外大部分的研究支持晚斷臍的做法,，但是對(duì)于早、晚斷臍的時(shí)間并沒有一個(gè)確定的范圍,。章曉紅的研究中就早斷臍組的時(shí)間定為30s內(nèi),，晚斷臍組的時(shí)間為30S以上,。李娜[11]等研究中那早斷臍組的時(shí)間定為15S內(nèi)，晚斷臍組的時(shí)間定為產(chǎn)后1min,。而徐曉靜等人的研究中則有把早斷臍的時(shí)間定為1min內(nèi),，晚斷臍時(shí)間定為2-3min。

一項(xiàng)關(guān)于晚斷臍的系統(tǒng)回顧中,，斷臍的時(shí)間自1分鐘（2個(gè)研究）,，2分鐘（1個(gè)研究），3分鐘（3個(gè)研究）,，等待臍帶搏動(dòng)的停止（3個(gè)研究）,，等待臍帶搏動(dòng)停止后5分鐘（1個(gè)研究），等待至胎盤娩出后（2個(gè)研究）,。研究結(jié)果顯示,，不同時(shí)間的晚斷臍，比早斷臍（通常是15秒內(nèi)）相比,，沒有增加產(chǎn)后出血,，新生兒的血紅蛋白水平高，新生兒貧血少,。José M等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中,，276名足月陰道分娩新生兒，隨機(jī)分配到三組,，分別于產(chǎn)后15秒,，1分鐘，和3分鐘斷臍,。結(jié)果顯示,，晚斷臍至3分鐘，增加新生兒血紅蛋白水平,，增加紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率,，但仍在生理范圍內(nèi)，并不增加新生兒膽紅素水平,，不增加病理性黃疸的發(fā)生率,。Lotus分娩法是一種等待胎盤娩出后，晚扎臍帶或不扎臍帶的分娩法,，實(shí)施了最完全的胎盤輸血,。目前實(shí)施這種分娩法在美國、澳大利亞日趨增多 ,，發(fā)現(xiàn)這種方式娩出的新生兒安靜少哭鬧,，吸奶有力，顯示了良好的臨床結(jié)果,。

 
 LOTUS 分娩---蓮花式分娩不結(jié)扎臍帶

綜合目前的研究證據(jù),，不適合晚斷臍的情況,，主要是當(dāng)母親有大出血、子宮破裂等緊急情況時(shí),。在陰道分娩中,，剖宮產(chǎn)術(shù)中，足月兒,，早產(chǎn)兒,，都要進(jìn)行晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)消失或胎盤娩出后）。

參考文獻(xiàn)略