導(dǎo)讀：本文重點(diǎn)介紹知名中醫(yī)專(zhuān)家張洪義教授運(yùn)用活血化瘀藥的經(jīng)驗(yàn)。張教授將活血化瘀藥按其效力歸納為幾組藥對(duì),，臨證時(shí)根據(jù)患者氣滯血瘀的程度,、部位、性質(zhì)等不同進(jìn)行辨證加減,，在治療中獲得良好效果,。張教授對(duì)活血化瘀藥物的靈活運(yùn)用充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色，在臨床實(shí)踐中可資借鑒和參考,。

活血化瘀藥物的使用非常廣泛,，包括呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病,、內(nèi)分泌疾病,、消化系統(tǒng)疾病等?；钛龅淖饔迷诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)為抗血小板凝集,、抑制血小板活化、改善微循環(huán),、擴(kuò)張血管,、增加血流量等，可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在該方面均非常重視,。全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師、天津市名中醫(yī)張洪義教授擅長(zhǎng)靈活運(yùn)用活血化瘀藥治療臨床多種疾病,，茲總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下,，以饗同道,。

1 學(xué)術(shù)思想

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也,。氣增而久,，夭之由也?！睆埥淌谂R證主張“以通為補(bǔ)”,、“以通為用”，認(rèn)為通過(guò)疏通調(diào)攝五臟六腑使其能正常的“藏精氣”,、“傳化物”,，才是順應(yīng)自然界規(guī)律的做法,。金代張從正《儒門(mén)事親·推原補(bǔ)法利害非輕說(shuō)十七》謂：“君子貴流不貴滯,，貴平不貴強(qiáng)?！闭侵鲝埻ㄟ^(guò)調(diào)和疏通的方法對(duì)人體進(jìn)行氣血陰陽(yáng)的調(diào)整,。張教授在繼承古人的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出“以通為補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想,，切合實(shí)際指導(dǎo)臨床,，并在對(duì)活血化瘀藥物的使用過(guò)程中將這一學(xué)術(shù)思想得到了充分體現(xiàn)。

2 經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)

2.1 卷柏,、澤蘭

張教授對(duì)卷柏,、澤蘭的配伍使用出自《婦人良方大全》“柏子仁丸”。原方在運(yùn)用補(bǔ)益藥物充盈血海的基礎(chǔ)上疏通經(jīng)脈,，治療女子血海不盈之羸瘦經(jīng)閉,。今張教授去方中補(bǔ)肝腎填精血之品，取味薄力微,、宣通血脈的卷柏,、澤蘭，用于一切瘀滯輕證,?！侗静輳男隆分^卷柏生用辛、平,，能“破血通經(jīng),，治癥瘕淋結(jié)”，似效力頗強(qiáng),。但張教授結(jié)合臨床使用卷柏的經(jīng)驗(yàn),，更傾向《神農(nóng)本草經(jīng)》謂卷柏久服“和顏色”之說(shuō)，認(rèn)為卷柏力量平和而非峻烈,。澤蘭是婦科良藥,，功能活血利水,、解毒消癰，《日華子本草》謂“通九竅,，利關(guān)脈,，養(yǎng)血?dú)狻保{(diào)和血脈尤為佳品,。其功效與益母草相近,，但活血之力較弱，更具調(diào)和之功,。故張教授臨證使用卷柏,、澤蘭藥對(duì)時(shí)，常劑量偏大,。且更傾向于對(duì)年老體弱之人及通過(guò)久服藥物調(diào)理體質(zhì)的患者,，佐以物美價(jià)廉之卷柏、澤蘭,，行而不峻,，調(diào)而不傷，以“和”字建功,。

2.2 川芎,、赤芍

川芎、赤芍為張教授于四物湯中,，去當(dāng)歸,、熟地黃之滋膩壅補(bǔ)，用川芎,、赤芍之輕靈流動(dòng)而成,，配伍見(jiàn)于血府逐瘀湯、通竅活血湯等諸多方劑中,，是為血證常用之藥,。其中川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛,，兼具祛風(fēng)之功,，《本草新編》論其：“血閉者能通，外感者能散,?！笔菫椤把袣馑帯薄,！侗静輩R言》謂：“上行頭目,，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié),?！庇值榔洌骸胺堑谥窝泄?，而治氣亦神驗(yàn)也?！弊阋?jiàn)其既能活血以載氣而行，亦能行氣而使血得運(yùn),。赤芍苦,、微寒，歸肝經(jīng),，具清熱涼血,，散瘀止痛之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹,，破堅(jiān)積”便指赤芍而言。

張教授認(rèn)為,，氣能行血,，故活血必以行氣為先。王好古《湯液本草》謂：“欲散,，急食辛以散之,，川芎?！贝ㄜ簽檠袣馑?，于活血之外另具行氣之功，與赤芍合用,，能行氣以散瘀,。《素問(wèn)·至真要大論》謂：“結(jié)者散之,?！奔礆庋諟?dāng)用辛香溫散之品，而川芎辛溫,，能抑赤芍涼血苦寒之弊,。川芎入心包，合心為血脈之所主,，赤芍歸肝經(jīng),，主藏血與疏泄，氣血同調(diào),，故能化盡一身瘀滯,。

2.3 醋延胡索、炒五靈脂

該藥對(duì)由張教授將金鈴子散,、失笑散兩方化裁而來(lái),，川楝子苦寒?dāng)∥?、蒲黃功專(zhuān)止血，故多棄而不用,，獨(dú)取延胡索,、五靈脂化瘀止痛之功，見(jiàn)于少腹逐瘀湯,、膈下逐瘀湯等方劑中,。兩藥均擅活血止痛，而延胡索又能行氣,，李時(shí)珍《本草綱目》謂其“行血中之氣滯,，氣中血滯，故能專(zhuān)治一身上下諸痛”,，贊之曰：“蓋延胡索活血化氣,，第一品藥也?！睆埥淌谂R證喜用醋炙延胡索,，取其入肝主疏泄而增行氣之力；五靈脂亦為活血佳品,，《開(kāi)寶本草》論其主治時(shí)提及：“心腹冷痛,，……通利氣脈，女子月閉,?！睆埥淌趯?duì)于中焦脾胃痛證常以?xún)伤幾鳛檩o佐，實(shí)則用其疏通經(jīng)脈止痛,，虛則運(yùn)血榮養(yǎng)而止痛,，療效頗佳。而對(duì)胃中刺痛,、柏油便,，甚或嘔血，伴見(jiàn)唇舌紫暗等血瘀出血之證,，則將五靈脂炒用,，再添參三七、白及,、仙鶴草等化瘀止血斂血之品,。

2.4 桃仁、紅花

兩藥為婦科調(diào)經(jīng)常用之品,，常見(jiàn)于桃紅四物湯,、復(fù)元活血湯等。桃仁善泄血滯，又稱(chēng)“破血藥”,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂之“主瘀血，血閉癥瘕”,。其活血之力已較川芎,、赤芍等增加不少，《珍珠囊》予“破蓄血”三字,，足見(jiàn)其功,。紅花活血之力亦頗強(qiáng)，《本草匯言》謂紅花“破血,、行血、和血,、調(diào)血之藥也”,。其量多則破血逐瘀，量少能調(diào)和血脈,。紅花又有調(diào)經(jīng)止痛之功,，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》即用紅花一味酒煎，治婦人“腹中血?dú)獯掏础?。因兩藥活血力?qiáng)，且桃仁有小毒而偏泄,，紅花質(zhì)輕而量多,，張教授臨證從實(shí)際出發(fā),，依據(jù)患者的瘀滯程度,，嚴(yán)格控制用量。另外桃仁能潤(rùn)腸通便,，紅花又有回乳消癥之功,，尤宜婦女,。故張教授治療婦科疾患時(shí)，常將桃仁,、紅花與益母草、澤蘭等同用,，每獲良效,。

2.5 京三棱,、蓬莪術(shù)

三棱,、莪術(shù)功效相近，均有破血行氣、消積止痛之功,，為化瘀血之要藥,，其效力更在桃仁,、紅花之上?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》談?wù)搩烧邊^(qū)別時(shí)提到：“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù),，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱?！睆埥淌谡J(rèn)為,，兩者之不同還在于“消積”二字,。三棱止于通過(guò)活血化瘀消除有形之積,，《本草經(jīng)疏》謂三棱“從血藥則治血,，從氣藥則治氣……能治一切凝結(jié)停滯有形之堅(jiān)積”,。而莪術(shù)其性甚峻烈,，《藥品化義》謂莪術(shù)“味辛性烈,，專(zhuān)攻氣中之血,，主破積消堅(jiān)”,。且另有消食化積之功,?！度杖A子本草》謂其能“開(kāi)胃消食”,。故張教授治療久病飲食積滯伴見(jiàn)氣滯血瘀者,，常于健脾方劑之外，佐莪術(shù),、焦檳榔,、炒萊菔子等品,。而于伴有癥瘕的患者,，則于血藥中配伍三棱、莪術(shù)及夏枯草,、酥鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)之品，常能令久病速愈,。

2.6 水蛭,、虻蟲(chóng)

水蛭,、虻蟲(chóng)的配伍出自《傷寒論》抵當(dāng)丸。張教授認(rèn)為乃活血化瘀藥中力最強(qiáng)者,，故非積聚難散,、瘀滯極重不可用。兩藥入肝經(jīng)血分,，能破血通經(jīng)逐瘀,，取類(lèi)比象于蟲(chóng)性跳脫、能鉆孔穴,，且均為吸血之蟲(chóng),，故入藥活血力量猶強(qiáng)。其中水蛭偏擅通經(jīng)逐瘀,，而虻蟲(chóng)力強(qiáng)于散積消癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》在談兩藥功效時(shí)認(rèn)為水蛭“主逐惡血,，瘀血，月閉,，破血逐瘀”,，而對(duì)于虻蟲(chóng)則有“破下血積,，堅(jiān)痞,，癥瘕”諸言，足見(jiàn)兩藥雖功效相近，卻有專(zhuān)擅之別,。張教授臨證多年,，用活血化瘀法時(shí)常提及兩藥,，卻極少處于方中。認(rèn)為水蛭、虻蟲(chóng)力量強(qiáng)橫,，若用于一般瘀滯則如割雞用牛刀，耗散氣血,，又有小毒,，不利人體，故從不輕用。且使用情況,、應(yīng)用劑量也極為嚴(yán)格,。常用于治療動(dòng)靜脈血栓疾病，配以赤芍、雞血藤等,；或有求諸中醫(yī)治療腫瘤患者，張教授將兩藥與重樓,、黃藥子,、山慈菇等解毒消癰之品同用，以祛邪而留一線(xiàn)生機(jī),。

3 驗(yàn)案

患者女性,，55歲，2013年11月28日初診,。主訴：右脅下脹痛伴有腰痛10a,，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于10a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅下間斷脹痛,，疼痛輕微，伴見(jiàn)腰部持續(xù)酸痛,。1周前因與人爭(zhēng)吵,，情緒激動(dòng)，隨后右脅下持續(xù)脹痛,，疼痛劇烈,，伴見(jiàn)腰部疼痛持續(xù)加重,，短氣不足以息。經(jīng)揉按,、熱敷后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),，遂求診于張教授。就診時(shí)神清,，面色萎黃,，眼眶微青，面部黃褐斑較重,。唇舌紫暗伴齒痕,，脈澀。偶有噯氣,。納可,，寐安，小便調(diào),，大便排出不暢,，2日1行。絕經(jīng)前經(jīng)色紫暗有瘀血塊,，月經(jīng)前1d痛經(jīng)伴乳房,、腰部疼痛。5a前絕經(jīng),。既往無(wú)其他疾病,。無(wú)家族史、過(guò)敏史,。

診斷：脅痛（肝經(jīng)氣滯血瘀證）,。治以疏肝行氣，活血止痛之法,。

處方：柴胡10g,，青皮12g，三棱10g,，莪術(shù)10g,，延胡索12g，炒五靈脂12g,，生蒲黃（包煎）12g,，姜黃10g，厚樸30g,，大黃6g,。3劑，水煎服,。

二診：2013年12月1日,?；颊咦允龇玫?劑藥時(shí)疼痛已明顯減輕，現(xiàn)腰痛已基本消失,，僅右脅下微脹,。面色、唇色漸見(jiàn)紅潤(rùn),，大便順暢,。齒痕、面斑猶存,。效不更方,，復(fù)予4劑。但令不可多服,。囑調(diào)攝情志,、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。半年后隨訪(fǎng),，基本痊愈,。

按：本案中患者素體瘀滯，病情治法均較簡(jiǎn)單,，卻體現(xiàn)出張教授舉重若輕的大家風(fēng)范,。患者疼痛已久,，出現(xiàn)氣短,、面色青黃、齒痕舌等諸癥,，然而張教授卻穩(wěn)持氣滯血瘀,、不通則痛的病機(jī)，認(rèn)為短氣是因郁怒而肝氣不達(dá),，善太息以引氣自救,。面色黃、齒痕舌的原因均是氣郁不能上承而非氣虛不榮,。結(jié)合患者主訴,、舌脈、其他癥狀及既往月經(jīng)情況,，處以行氣活血之重劑,。然而疏通氣血亦分部位，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》諸方尚分頭部諸竅,、胸中血府,、少腹及周身諸痛等,。張教授此方重在調(diào)肝氣肝血,，柴胡,、青皮疏肝破氣，如三軍主帥,，篤定肝經(jīng),。三棱、莪術(shù),、延胡索,、五靈脂，活血止痛,；恐諸藥耗散太過(guò),，故予化瘀止血之蒲黃；腰為腎府,，地處陰位,，多伴寒濕，單行氣血恐藥力一時(shí)難及,，故用姜黃行氣具溫散之性,，活血兼除痹之功。再少佐錦文,、厚樸,，通腑氣令傳導(dǎo)而變化。諸藥合用,，正如張子和所言：“陳莝去而腸胃潔,，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)者存焉,?！比话l(fā)散活血之品，終究不可多服,?！端貑?wèn)·五常政大論》謂：“無(wú)使過(guò)之，傷其正也,?！睆埥淌谠诨颊咭呀?jīng)解除主要矛盾的前提下，不令患者過(guò)度服藥損傷正氣,，而讓患者調(diào)攝情志以治其本,，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以除其標(biāo)，使九竅不閉塞,，形體無(wú)衰微,，故見(jiàn)功成。