1,、急診患者特點

1.1病情危重,，常不宜搬動
1.2病情復雜，多病一身,，需在短時間內(nèi)對多個重要器官進行檢查
1.3需動態(tài)觀察患者病情變化以輔助診斷并評估療效

2,、超聲檢查優(yōu)勢
1）設(shè)備輕便，可床旁檢查,，不影響急救治療
2）可對全身所有重要器官進行檢查
3）無創(chuàng),、無輻射,、可動態(tài)觀察病情變化
4） 2001年美國急診醫(yī)師學會指南要求急診醫(yī)師必須掌握急診超聲檢查

3、超聲檢查的急診應(yīng)用

3.1創(chuàng)傷診斷

1995年,，Rozycki等人提出創(chuàng)傷重點超聲評估法（Focused Assessment withSonography for Trauma,，F(xiàn)AST）的概念，此后逐步建立起FAST的診治規(guī)范,。FAST是對腹部重點部位周圍（肝周,、脾周、心包,、盆腔周圍）進行快速排查是否存在游離液體（通常是積血）,，其敏感性和特異性分別為69%-90%和95%-100%，完成整個檢查用時一般小于2分鐘,。

3.1.1普通超聲創(chuàng)傷評估
1）可快速重點關(guān)注游離液性暗區(qū)出現(xiàn)與否

2）實質(zhì)器官較大范圍結(jié)構(gòu)破壞

3）氣胸,、肋骨骨折及心臟結(jié)構(gòu)損傷

3.1.2超聲造影檢查
動態(tài)觀察組織灌注情況，直觀評估創(chuàng)傷病灶

3.2 胸痛的鑒別

急性心肌梗死,、主動脈夾層,、肺動脈栓塞、氣胸,、急性胸膜炎等

3.2.1急性心肌梗死（AMI）
1）急性缺血所致心肌運動異?？稍缬谛碾妶D和酶學改變出現(xiàn)
2）評估梗死范圍
3）評價心臟功能
4）評估AMI并發(fā)癥 

3.2.2主動脈夾層

1）直接征象：沿長軸橫跨主動脈腔的漂動線樣回聲。
2）間接征象：主動脈內(nèi)徑增寬,，主動脈瓣反流,。夾層破裂時見心包積液。

3.2.3急性肺動脈栓塞

超聲心動圖能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變,，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值,。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低，右心室和/或右心房擴大,。室間隔左移和運動異常,，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度增快等,。這些征象僅說明右心室負荷過重,，不能作為PE的確定診斷指標，只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE,。近年來研究證明經(jīng)食管超聲（TEE）檢查對PE的診斷具有重要價值,，認為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰。

3.2.4氣胸

1）“肺滑行”( lung sliding):實時超聲模式下,在胸膜線上,，臟層胸膜相對壁層胸膜隨呼吸運動滑動,。
2）肺點( lung point) ：即超聲檢查時吸氣相呈“肺滑行”而呼氣相呈氣胸表現(xiàn)處，此為氣胸與正常肺組織交界處。

3.2.5急性胸膜炎

超聲診斷胸腔積液的敏感性與特異度較高,，其敏感性達96.2％,，特異度100％，能探測到最少積液量為20ml,，而胸部X線能檢測到最少積液量為50-100ml(立位) 和 175ml（臥位）,。

3.3 血管閉塞的診斷

深靜脈閉塞、動脈狹窄等

1）深靜脈閉塞：靜脈管腔擴張,，內(nèi)可見細密中等回聲光點充填,，探頭加壓管腔不能被壓癟，CDFI管腔內(nèi)無明顯血流信號充填,。
2）動脈狹窄/閉塞：動脈內(nèi)膜毛糙增厚,，內(nèi)壁可見多發(fā)強回聲斑塊附著。CDFI：血流信號變細,，狹窄處近下游呈雜色血流信號（峰流速增快,，頻帶增寬）舒張期反向波峰流速降低或消失，遠端呈低阻力血流（收縮期加速時間延長,，加速度降低）,。動脈閉塞處管腔內(nèi)無血流信號充填。

3.4 休克類型鑒別

膿毒性休克,、梗阻性休克等

UCG可提供患者血流動力學參數(shù),，指導補液及評估預(yù)后。實驗證實：UCG與肺動脈導管提供血流動力學信息相似率為86％,。 

3.4.1直接測量指標:
1）心率（HR）
2）下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化
3）三尖瓣反流壓差
4）左室收縮/舒張末容量（LVESV,、LVEDV）
5）左室射血分數(shù)（LVEF）
3.4.2計算指標：
1）RAP:根據(jù)IVC隨呼吸變化情況判斷
2）肺動脈壓（PAP）=RAP+三尖瓣反流壓差
3）每搏輸出量（SV）=EDV-ESV
4）心輸出量（CO）=SV×HR
5）外周血管阻力（PVR）=MAP÷CO

3.5 腹痛的鑒別

膽系疾病、急性胰腺炎,、胃腸疾病,、泌尿急診、異位妊娠,、腹主動脈瘤等

3.5.1膽系疾病
1）超聲檢查可顯示各類結(jié)石,，對膽石癥敏感性為91％，特異度為97％
2）膽囊炎超聲診斷的敏感性為91％,，特異度為79％
3）超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張,，對膽總管結(jié)石的敏感性為15％～55％
3.5.2急性胰腺炎

1）形態(tài)：胰腺可呈彌漫性或局限性增大。出血壞死性胰腺炎時,，胰腺形態(tài)不規(guī)則,，邊緣輪廓模糊不清
2）回聲：實質(zhì)回聲正?；驕p低,。如實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀強回聲，則提示為出血壞死性胰腺炎
3）胰周及腹腔內(nèi)可出現(xiàn)液性暗區(qū)

3.5.3胃腸疾患
1）急性闌尾炎

闌尾呈蚯蚓或臘腸形腫大，回聲低,，腔內(nèi)可見強回聲糞石,；壞疽型闌尾回聲強弱不均；闌尾周圍出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則無回聲區(qū)或不均勻回聲包塊時,，提示闌尾周圍膿腫形成

2）腸梗阻

腸管擴張,；腸管管壁變薄,；小腸黏膜呈“魚骨刺”狀改變,。

3.5.4泌尿系統(tǒng)疾患

1）腎結(jié)石
超聲檢查敏感性為93％，特異性為83％,，與X線聯(lián)合應(yīng)用可使其診斷特異性達100％
2）腎積水
腎積水：超聲敏感性近100％

3.5.5異位妊娠

1）子宮大小正?；蚵栽龃螅瑢m腔內(nèi)無妊娠囊

2）附件區(qū)可探及混合回聲包塊,，邊界不規(guī)整,，內(nèi)偶可見妊娠囊、胎芽或胎心搏動
3）伴出血時,，子宮直腸窩或腹腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)

3.5.6腹主動脈瘤

1）真性腹主動脈瘤：腹主動脈呈梭形或囊狀局限性擴張,，腔內(nèi)無隔膜分離，內(nèi)壁可見強回聲斑塊或中強回聲附壁血栓,，彩色多普勒可見紅藍相間渦流,。
2）夾層動脈瘤：主動脈內(nèi)徑增寬，腔內(nèi)可見條帶狀撕裂內(nèi)膜回聲,，真腔內(nèi)可見色彩明亮高速血流信號,，假腔內(nèi)血流色彩暗淡。
3）假性動脈瘤：腹主動脈外側(cè)可見稍低回聲腫塊,，內(nèi)見點狀回聲,，邊界清晰。動脈壁局部回聲連續(xù)性中斷并與腫塊相通,，頻譜多普勒可見破口處雙向血流,。

3.6 急診介入

2001年，作為對“人非圣賢孰能無過”醫(yī)療報道的回應(yīng),，健康護理研究和質(zhì)量監(jiān)督局(AHRQ)批準了一項關(guān)于提高患者安全性的報告,。該報告建議：在頸內(nèi)靜脈中心置管術(shù)時使用超聲引導。此后,，超聲引導穿刺被用于幾乎所有急診穿刺操作,，尤其是血管穿刺。

1）提高穿刺成功率
2）減少穿刺損傷及并發(fā)癥
3）縮短操作時間
4）減輕患者痛苦

本文為天津醫(yī)大總醫(yī)院急診醫(yī)學科柴艷芬醫(yī)師原創(chuàng)課件

（梁耀佳整理發(fā)布）

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