膝關(guān)節(jié)疼痛的思考與分析

夫大 2016-10-14

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一般大家認識膝關(guān)節(jié)的問題時,，通常會從骨性的膝關(guān)節(jié)這方面問題去入手。膝關(guān)節(jié)的疼痛比較復雜,，物理評估就是重中之重,，膝關(guān)節(jié)不光只有骨性的結(jié)構(gòu)，還有半月板,、韌帶,、肌腱等軟組織。限制膝關(guān)節(jié)的活動是軟組織,，驅(qū)動膝關(guān)節(jié)的是肌肉組織,。一旦膝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，那么找起原因來就沒那么簡單了,，需要慢慢評估,。

其實人體各個關(guān)節(jié)大多數(shù)都是從最開始的軟組織損傷轉(zhuǎn)成力學問題，最終影響到骨結(jié)構(gòu),。

半月板,、韌帶、還有滑膜等組織的慢性損傷最后都變成一個骨性損傷,，比如軟骨的損傷,。但這是一個緩慢的過程，只是說先有軟組織的損傷再有骨性的損傷,， 關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛的思考和分析,，就應該在評估先開始。

膝關(guān)節(jié)疼痛的評估思路有以下幾點：

1,、病史

2,、體檢

3、影像學檢查

病史,、物理治療問診思維

關(guān)注疼痛的特點
– 發(fā)作：快,、慢、隱匿性
– 部位：前,、后、內(nèi)側(cè),、外側(cè),、不定位
– 持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛
– 嚴重性（程度）
– 性質(zhì)：鈍痛,、刺痛,、休息痛、運動痛,、夜間痛加重或緩解的因素
– 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重,，還是因疼痛不得不停止活動

關(guān)注膝關(guān)節(jié)的機械性癥狀
– 交鎖：半月板破裂,、游離體
– 爆裂聲：韌帶損傷
– 彈響聲：半月板破裂
– 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂,、半月板破裂）

關(guān)注膝關(guān)節(jié)的腫脹,、積液
– 急性（2小時內(nèi)）、大量,、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）
– 慢性（24～36小時）,、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷
– 活動后反復發(fā)生：半月板損傷

著重關(guān)注膝關(guān)節(jié)的損傷機制
– 是否直接暴力？
– 足是否著地,？
– 是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？
– 是否跳起再著地,？
– 是否有扭轉(zhuǎn)力,？
– 是否有過伸力量？

既往史同樣重要,，不可遺落
– 既往損傷史或手術(shù)史
– 過去膝痛的治療史：藥物,、支具或理療
– 其他病史：痛風、假痛風,、類風關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病

必要的物理治療體格檢查
* 檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照
* 紅斑,、水腫、瘀青,、顏色改變
* 肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。?
* 壓痛
– 部位：髕骨、髕韌帶,、脛骨結(jié)節(jié),、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線,、股骨髁,、腘窩。

關(guān)注膝關(guān)節(jié)的骨髁,、是否出現(xiàn)鵝足征,、是否出現(xiàn)力線偏移

– 膝關(guān)節(jié)的疼痛程度是否隨關(guān)節(jié)活動改變

* 活動度：過伸角度－0°－屈曲角度

—膝關(guān)節(jié)的疼痛程度是否與力線偏移有關(guān)

應該重點對髕股關(guān)節(jié)檢查
– 髕上囊：積液

– 髕骨關(guān)節(jié)面是否有壓痛
– 髕股關(guān)節(jié)軌跡
– 摩擦音（感）、彈響
– 股四頭肌抗阻力試驗

– 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗

– Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素
– 髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感

重點關(guān)注前后交叉韌帶的特殊檢查：
– 前交叉韌帶：前抽屜試驗,、Lachman試驗,、Jerk試驗、Pivot-shift試驗
– 后交叉韌帶：后抽屜試驗,、Lachman試驗,、脛骨后沉征（posterior sag sign）
– 側(cè)副韌帶:
內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應力試驗 0°位屈曲30°位
外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應力試驗 0°位屈曲30°位

半月板檢查
– 關(guān)節(jié)線壓痛
– McMurray test：彈響

影像學檢查

◆ X線攝片
a、常規(guī)三個位置：1,、正位（前后位） 2,、側(cè)位 3,、髕股關(guān)節(jié)軸心位
b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎
c,、站立（負重）位 – 骨關(guān)節(jié)炎
◆ CT
◆ MRI

疼痛部位總結(jié)

當患者出現(xiàn)膝前痛時：

1,、骨性關(guān)節(jié)炎。

2,、髕骨軟化癥,。

3、髕骨外上方滑囊炎或內(nèi)上方滑囊炎,。

4,、髕下脂肪墊勞損。

5,、股四頭肌損傷,。

當患者出現(xiàn)膝后痛：

1、腘繩肌損傷（止點損傷）,。

2,、腓腸肌起點損傷。

3,、髕骨外上方滑囊炎,。

4、髕下脂肪墊勞損,。

5,、腘窩囊腫。

當患者出現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)痛：

1,、髂脛束損傷,。

2、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,。

3,、股內(nèi)收肌損傷。

4,、腰大肌勞損,。

5、L3橫突綜合癥,。

6,、縫匠肌損傷

當患者出現(xiàn)膝外側(cè)痛：

1、髂脛束損傷,。

2,、外側(cè)副韌帶損傷,。

3,、股內(nèi)收肌損傷,。

膝關(guān)節(jié)的疼痛動作分析

上樓疼痛：股四頭肌損傷。

下樓疼痛：

①,、下樓膝前痛為髕下脂肪墊勞損,；

②、下樓膝后痛為腘繩肌損傷,、髕下脂肪墊勞損,。

總結(jié)

膝關(guān)節(jié)疼痛物理治療的各種治療手段的真實意圖，需要調(diào)整整個膝關(guān)節(jié)的周邊各肌肉張力在合理的狀態(tài),，多數(shù)膝痛存在股四頭肌或其他膝關(guān)節(jié)周圍肌肉不足,，也存在膝關(guān)節(jié)運動軌跡問題，還有就是膝關(guān)節(jié)整體運動模式的問題,。需要解決這些問題后,，才能從根本上解決膝痛的問題。