強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light）是一種連續(xù)的多波長(zhǎng)的非相干性光，波長(zhǎng)范圍在500～1200nm之間,，強(qiáng)脈沖光治療儀可以通過濾光片選擇波長(zhǎng),，因此具有選擇性的去除色素斑、使血管閉塞,、脫毛和除皺的作用,。強(qiáng)脈沖光治療由光老化引起的皺紋,、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等系列改變時(shí),，這種技術(shù)又被稱為光子嫩膚術(shù)（photorejuvenation）^[1],。本文則簡(jiǎn)要介紹了強(qiáng)脈沖光的作用原理、作用的特點(diǎn)和實(shí)際應(yīng)用,。解放軍第309醫(yī)院皮膚科馬慧軍

1. 強(qiáng)脈沖光技術(shù)的原理

（1）強(qiáng)脈沖光的來源：發(fā)光源是一種強(qiáng)力弧光燈,，它可以在幾毫秒內(nèi)發(fā)出數(shù)十焦耳能量的光線，其中包含紫外線,、可見光和紅外線的全部波長(zhǎng)光線,，由于短波長(zhǎng)光在皮膚美容中意義不大，因此使用水晶濾光片濾去短波長(zhǎng)的光,，而保留有治療作用的強(qiáng)脈沖光,一般波長(zhǎng)介于500～1200 nm之間,。強(qiáng)脈沖光治療儀可有多個(gè)濾光片，根據(jù)濾光片的不同,，強(qiáng)脈沖光的波長(zhǎng)不同,，如選用515 nm的濾光片，輸出波長(zhǎng)即為515～1200 nm,，選用640 nm濾光片,，波長(zhǎng)為640～1200 nm。臨床常用濾光片是根據(jù)治療目的而設(shè)計(jì)的,。

（2）強(qiáng)脈沖光的作用原理

① 選擇性光熱解原理：強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)區(qū)間為515～1 200 nm ,，黑素可吸收250～1 200 nm 波長(zhǎng)區(qū)間光,隨波長(zhǎng)增加,吸收減少,而氧合血紅蛋白的吸收峰分別在418、542和577 nm ^[2]（見圖1）,。另外波長(zhǎng)較長(zhǎng)的光能夠透入到皮膚深部,。因此大于500nm的強(qiáng)脈沖光不僅透過表皮，而且可以被黑素和血紅蛋白選擇性吸收,，然后轉(zhuǎn)化為熱能,產(chǎn)生光熱作用,，靶組織被破壞。黑素被擊碎后部分經(jīng)皮膚代謝,、部分自腎臟排出體外,最終使色斑變淡甚至消失,。血紅蛋白受熱變性、凝固,最終導(dǎo)致血管閉塞,可以治療毛細(xì)血管擴(kuò)張,。如毛囊被破壞后,，則達(dá)到永久性脫毛的效果。

②促進(jìn)膠原的合成和重排：一方面強(qiáng)脈沖光的熱效應(yīng)能夠刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞,促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌Ⅰ型膠原,；另一方面,，熱能能夠明顯縮短Ⅰ型膠原，減少皮膚皺紋,，當(dāng)溫度達(dá)到55～60 ℃時(shí),，Ⅰ型膠原縮短40% ,，進(jìn)一步提高溫度，則膠原發(fā)生不可逆的變性壞死^[3],。Negishi^[4]對(duì)治療后患者皮膚免疫組化研究發(fā)現(xiàn),，強(qiáng)脈沖光不僅增加I型膠原合成而且III膠原合成也增加，他們認(rèn)為強(qiáng)脈沖光通過三方面起作用：強(qiáng)脈沖光被黑素和血紅蛋白選擇性吸收后局部產(chǎn)生高熱,，通過熱傳導(dǎo)從而導(dǎo)致周邊膠原纖維輕度損傷,；膠原本身選擇性吸收特定波長(zhǎng)的光導(dǎo)致膠原輕度損傷；真皮組織非選擇性對(duì)光的吸收導(dǎo)致了膠原輕度損傷,。光子嫩膚技術(shù)通過輕度損傷膠原而促進(jìn)膠原合成和重排,，因此起到嫩膚的作用。

2.脈沖光的作用特點(diǎn)

強(qiáng)脈沖光治療儀發(fā)射的脈沖光的脈沖次數(shù),、脈寬長(zhǎng)短,、脈沖能量密度和脈沖延時(shí)均可調(diào)節(jié)，在治療中根據(jù)個(gè)體的差異選擇參數(shù),。同時(shí)治療儀具有同步冷卻功能,，因此保證了正常組織僅受刺激而不受損傷，患者疼痛感輕,，并發(fā)癥少,，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，不需休假,。強(qiáng)脈沖光輸出波長(zhǎng)寬,，因此適應(yīng)證廣，具有選擇性治療作用并且不良反應(yīng)少,，治療面積大并且治療迅速,，因此與激光美容相比具有較大優(yōu)勢(shì)。但是其治療精確性差,，治療次數(shù)多,，并且操作復(fù)雜，因此不能完全代替激光,。詳見表1,。

表1 脈沖光和激光作用特點(diǎn)比較表

3.強(qiáng)脈沖光技術(shù)的應(yīng)用

（1）適應(yīng)證：強(qiáng)脈沖光由于波長(zhǎng)寬，所以適應(yīng)癥廣,，但總的來說可分為四大類：皮膚血管疾病,、皮膚色素疾病、多毛,、皮膚老化,。不同的作用是通過更換濾光片和調(diào)整治療參數(shù)來實(shí)現(xiàn)的。

由于皮膚光老化是一綜合的表現(xiàn),，除皮膚皺紋的生成,、毛孔粗大以外，還有毛細(xì)血管的擴(kuò)張和色素的沉著,，因此光子嫩膚技術(shù)也包含有除血管和去色素的功能,。Nestor等依據(jù)外在和內(nèi)在的皮膚老化和光損傷變化，提出了一個(gè)新的,、簡(jiǎn)單的光子嫩膚分類標(biāo)準(zhǔn)：A類皮膚損傷包括色素斑和血管性病變,，I型光子嫩膚適用于治療A類損傷。B類皮膚損傷包括由真皮和表皮組織結(jié)構(gòu)改變引起的細(xì)小皺紋,、毛孔粗大,、皮膚彈性減低及小的瘢痕，II型光子嫩膚適用于治療B類損傷,，另外II型光子嫩膚術(shù)還包括聯(lián)合技術(shù),。光子嫩膚的詳細(xì)適應(yīng)癥見表2。

表2：I,，II型光子嫩膚術(shù)的適應(yīng)證

（2）禁忌證：對(duì)于光子嫩膚技術(shù)的禁忌證報(bào)道不多,，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)認(rèn)為光子嫩膚術(shù)沒有絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證為：對(duì)光敏感和使用光敏性藥物者,，如使用維A酸類藥物,；日光性皮炎的患者；瘢痕體質(zhì)的患者,；糖尿病患者,；一些代謝類疾病，體內(nèi)具有光敏物質(zhì)的患者,，如卟啉??；孕婦；疑有皮膚癌的患者,。

（3）治療參數(shù)的選擇：治療中選擇的參數(shù)包括波長(zhǎng),、能量密度、脈沖次數(shù),、脈寬和脈沖延時(shí),。治療參數(shù)的選擇依據(jù)患者的實(shí)際情況綜合考慮而定，主要考慮因素有病變類型,、皮膚類型,、病變的部位和年齡等，選擇治療參數(shù)還需考慮機(jī)器的型號(hào)和性能,。

①參數(shù)設(shè)定的原則：波長(zhǎng)的選擇主要依據(jù)治療目的而定,，由于不同的靶組織所吸收的波長(zhǎng)不同，根據(jù)治療目的選擇濾光片的種類,。另外皮膚顏色較深者,，表皮對(duì)光的吸收較強(qiáng)，所以宜選擇較長(zhǎng)的波長(zhǎng),，利于光深入皮膚內(nèi)部,。能量密度的選擇一般從低能量開始，皮膚越薄越黑就越敏感,，選擇的能量也就越低,。治療后反應(yīng)嚴(yán)重，需調(diào)小能量密度,。在強(qiáng)脈沖光治療中,，由于能量是分?jǐn)?shù)個(gè)脈沖輸出的，因此脈沖數(shù)少,，需減少能量密度,，反之可增加能量密度。常用脈沖方式包括單脈沖,、雙脈沖,、三脈沖，對(duì)于病變位置較深或者病變較大的患者選用雙脈沖或多脈沖方式,，這樣在脈沖延時(shí),，表皮冷卻功能可減輕光對(duì)表皮和周圍組織的損傷，使得組織對(duì)光的選擇性吸收作用增強(qiáng),。脈寬是脈沖作用于組織的時(shí)間,，在一定能量下，脈寬越寬則光對(duì)表皮和周圍組織的損傷越小，因此初始治療,，選擇脈沖需較寬,。皮膚較厚或是病變較深時(shí)，可延長(zhǎng)脈寬,，在延長(zhǎng)脈寬時(shí)，可適當(dāng)提高能量,。在三脈沖治療時(shí),，三次脈寬一般依次延長(zhǎng)以減少非特異性損傷。脈沖延時(shí)是指脈沖間隔時(shí)間,，強(qiáng)脈沖光治療時(shí),，脈沖延時(shí)可以進(jìn)行表皮冷卻，從而減少表皮的損傷,。如果皮膚顏色深,，且皮膚較薄，則把脈沖延時(shí)調(diào)長(zhǎng),。在三脈沖治療中,，一般第二次脈沖延時(shí)長(zhǎng)于第一次脈沖延時(shí)。

②波長(zhǎng)的選?。翰煌膹?qiáng)脈沖光治療儀所給出的波長(zhǎng)不完全一樣,，但均會(huì)給出參考的波長(zhǎng)，如血管疾病用515 nm,、550 nm,、570 nm和590 nm，色素疾病用515nm,、550 nm,、570 nm、590 nm ,、615 nm和645 nm,，除毛用695 nm和755 nm，嫩膚去皺用560 nm和640nm,。

以Nestor光老化的損傷分類為依據(jù),，光子嫩膚分為兩類，選用的常用波長(zhǎng)如下：I 類光子嫩膚常選用550 nm,、560 nm,、570nm的濾光片；II類光子嫩膚常選用640 nm,、645 nm,、655 nm、755 nm的濾光片。

③參數(shù)的設(shè)置：強(qiáng)脈沖光治療的難點(diǎn)在設(shè)置參數(shù)上,，參數(shù)的設(shè)置關(guān)系到治療的成敗,。各種儀器均給出參考的參數(shù)，而在治療中,，醫(yī)師還需要根據(jù)參數(shù)設(shè)定的原則及本人治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行設(shè)定,。在參數(shù)設(shè)置中，根據(jù)個(gè)人不同情況需具體調(diào)整,，從而達(dá)到個(gè)性化參數(shù)設(shè)定,。所有治療參數(shù)設(shè)置后，需要在耳前皮膚做試驗(yàn)性治療,，從而優(yōu)化條件,。

Negishi 等在日本對(duì)73例光老化患者的治療中，所有患者均進(jìn)行除上眼瞼和胡須外的全面部治療,。參數(shù)選用兩個(gè)脈沖,，對(duì)III型皮膚，脈寬分別為2.8 ms 和6.0 ms,，延遲時(shí)間為20 ms,；對(duì)于Ⅳ～Ⅴ型皮膚,脈寬分別為3.2 ms 和6.0 ms ，延遲時(shí)間為20～40 ms ,，能量為23～27 J/ cm² ,。對(duì)于毛細(xì)血管擴(kuò)張,通過照射后擴(kuò)張的血管即刻顏色變化來調(diào)整適當(dāng)?shù)拿}寬，使用最多的是3.6ms 和5.0 ms,延遲時(shí)間為20 ms ,，能量為28～32 J/ cm² ,。整個(gè)治療平均約需10 min，總共治療5 次或5 次以上,每次間隔3～4 周,。結(jié)果顯示,，5次治療后大于80％患者的色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張獲得顯著改善，經(jīng)5次治療后60％患者的細(xì)小皺紋明顯改善,，87.9％患者的皮膚質(zhì)地明顯改善,。日本人和中國(guó)人皮膚類型相同，Negishi的參數(shù)設(shè)置值得我們參考,。

目前國(guó)內(nèi)的光子嫩膚技術(shù)應(yīng)用已非常廣泛,，一些文獻(xiàn)報(bào)道的參數(shù)如下：毛細(xì)血管擴(kuò)張及酒渣鼻等血管性病變采用雙脈沖，第一脈寬為2. 8～3. 8 ms,，第二脈寬為4. 0～5. 0 ms,，延遲時(shí)間為25～40 ms，測(cè)試能量密度為26～30 J / cm²,；雀斑及其它色素性病變采用雙脈沖,，第一脈寬為2. 6～3. 0 ms,，第二脈寬為3. 8～4. 0ms，延遲時(shí)間為20～40 ms,，測(cè)試能量密度為22～26J / cm²,；細(xì)小皺紋、毛孔粗大等結(jié)構(gòu)性改變采用3 脈沖,；,，第一脈寬為3. 6～4. 0 ms，第二脈寬為4. 4～5. 0 ms,，第三脈寬為4. 0～4. 6 ms,，延遲時(shí)間分別為20～40 ms 和15～30 ms，測(cè)試能量密度為25～27 J / cm²,。

④對(duì)于參數(shù)的評(píng)價(jià)：參數(shù)設(shè)置后，評(píng)價(jià)參數(shù)是否適當(dāng)對(duì)于治療至關(guān)重要,，評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括即刻的皮膚表現(xiàn)和治療后的療效,。由于強(qiáng)脈沖光技術(shù)的療效較慢，多出現(xiàn)在治療3～5次之后,，因此皮膚的即刻表現(xiàn)對(duì)于調(diào)整參數(shù)至關(guān)重要,。Bitter等強(qiáng)調(diào)治療能量應(yīng)根據(jù)治療后即刻觀察的皮膚反應(yīng)來改變，如在1次脈沖后1～2分鐘內(nèi)出現(xiàn)輕微的紅斑以及雀斑和痣的顏色加深,，那就是每次治療的有效指標(biāo),。何梅等認(rèn)為在血管擴(kuò)張的治療中，血管瞬間閉合消失,、血管由粗變細(xì),、血管內(nèi)血液凝固呈紫紅色是起效的指標(biāo)。

（4）操作過程及注意事項(xiàng)：強(qiáng)脈沖光治療一般包括治療前準(zhǔn)備,、治療和治療后護(hù)理,。治療前需選定部位，清潔皮膚等,。治療先涂冷凝膠,，治療頭高于皮膚1～3mm,在皮膚表面平行滑動(dòng)。治療開始前應(yīng)先在耳前區(qū)試驗(yàn)治療,，觀察即刻反應(yīng),，調(diào)整參數(shù)，然后從耳前擴(kuò)展至全面部治療,。治療后冷袋濕敷10～15分鐘使熱覺消退,，每天冷水洗臉，涂防曬霜和保濕霜,，無需特殊護(hù)理,。

治療中需注意避開上眼瞼,，其它處治療需保護(hù)眼睛；治療中光斑不能重疊過多,，也不能遺漏,；每次治療需重新調(diào)整參數(shù)；對(duì)于敏感性皮膚的能量需較??；增加能量時(shí)需逐漸增加；皮下組織少的部位能量調(diào)??；治療一般每3～4周一次，共3～6次,。

（5）療效和不良反應(yīng)：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)脈沖光技術(shù)在去除面部色素斑,、毛細(xì)血管擴(kuò)張和面部紅斑、細(xì)小皺紋和粗大毛孔方面均取得較好效果,。Negishi等治療73例光老化患者,，5次治療后色素沉著60％以上消退達(dá)80.9％，毛細(xì)血管擴(kuò)張60％以上消退達(dá)81.2％,，細(xì)小皺紋60％以上消退達(dá)55.9％,，皮膚質(zhì)地和總體改善程度達(dá)到87％以上。國(guó)內(nèi)單良等治療460例光老化患者,，患者總滿意率達(dá)到87.6％,。強(qiáng)脈沖光對(duì)于雀斑具有較好的療效，連喜艷觀察216例患者,，100％有效,。強(qiáng)脈沖光在治療毛細(xì)血管擴(kuò)張中，國(guó)內(nèi)羅奇資料表明,，30.4％的患者擴(kuò)張血管消退90％以上,，另有41％的患者血管消退達(dá)50％以上。也有文獻(xiàn)報(bào)道^[10]使用強(qiáng)脈沖光治療靜脈曲張獲得一定效果的,。在治療多毛中,，強(qiáng)脈沖光脫毛不徹底，容易復(fù)發(fā),，最好和其它激光技術(shù)混合使用,。強(qiáng)脈沖光對(duì)于面部較大皺紋無效。

強(qiáng)脈沖光不良反應(yīng)極少,，一般僅表現(xiàn)為局部的灼熱感,，偶爾發(fā)生紫癜、水皰,、色素沉著或減退,，這多由于選用參數(shù)不當(dāng)導(dǎo)致能量過高,、治療中光斑重疊、患者治療中服用光敏感的藥物等引起,，紫癜和水皰恢復(fù)較快,，色素沉著有時(shí)需半年消退。