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IDL 發(fā)病率相對較低，但我們對其臨床表現(xiàn)及自然發(fā)展史已有一定認(rèn)知,。ILD 的診斷依賴 MDT 診斷模式,，因為 MDT 可以明顯地提高診斷的準(zhǔn)確性及最終診斷的可信性。 全面的評估需要臨床醫(yī)生定義臨床表現(xiàn)同時要有胸部放射醫(yī)生的參與,。當(dāng)臨床和影像資料不足以確診時,，臨床醫(yī)生必須把支氣管肺泡灌洗、支氣管鏡或者肺活檢納入考慮范圍,，而肺活檢可得到更多的信息,。 此綜述以采用問答形式重點講述肺活檢在間質(zhì)性肺疾病診斷中的意義。由于 ILD 診療是個體化的,，因此必須意識到并不是所有的建議到可以直接應(yīng)用于所有病人,。  問：僅有臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)能否確診 ILD,？ 對于 ILD 患者，由于全面的病史采集和體格檢查所構(gòu)成的臨床資料以及相關(guān)的評估數(shù)據(jù)非常重要,，因此全面的病史采集和體格檢查最有價值,。 用于評估 ILD 患者的病史、體格檢查和相關(guān)的非侵入性診斷檢查此文不再詳述,。但是應(yīng)關(guān)注相關(guān)癥狀的程度和時間變化,、與 ILD 相關(guān)的全身性前兆癥狀（特別是肺外表現(xiàn)）、肺疾病的家族史及可致肺損傷物質(zhì)暴露史,。 肺生理檢查補(bǔ)充了病史和查體的不足,，提供了對肺損傷的定量分析，并且建立了標(biāo)準(zhǔn)來評估疾病進(jìn)展或者對治療的反應(yīng),。如有需要,，患者癥狀和體征的時間變化，影像學(xué)進(jìn)展或者穩(wěn)定以及對干預(yù)性措施的反應(yīng)都可以補(bǔ)充這一標(biāo)準(zhǔn),。 HRCT 是診斷 ILD 的另一要素,，所有疑診 ILD 的患者應(yīng)該進(jìn)行 HRCT 掃描。CT 技術(shù)對于獲取關(guān)鍵信息十分重要,，包括連續(xù)薄層掃描和多平面重建,。所有患者均需在呼氣相和俯臥位進(jìn)行掃描。影像技師需特別注意要確?；颊呶鼩獬浞?，而且掃描過程中必須屏氣。對患者早期的影像資料與近期的圖像進(jìn)行對比以評估間質(zhì)的病變過程,。 這樣得到的高質(zhì)量 HRCT 資料縮小了 ILD 患者的鑒別診斷范圍,。影像醫(yī)生對 ILD 患者 HRCT 圖像的解讀存在潛在的學(xué)習(xí)曲線，胸部影像科醫(yī)生比全科影像醫(yī)生更需要辨細(xì)小的差異,。與影像醫(yī)生相似,，HRCT 對于臨床醫(yī)生診斷 ILD 同樣不可或缺，直接影響其診斷水平,。
結(jié)合影像學(xué)特點及病變分布,，胸部 HRCT 可以預(yù)測基本的組織學(xué)類型。以異常網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),、蜂窩樣改變及非特異性改變（廣泛的異常毛玻璃改變,、多發(fā)微小結(jié)節(jié)、離散囊腫,、彌漫的馬賽克樣衰減或者空氣滯留或者合并出現(xiàn)）為特點的外周及基底的主要病變?yōu)槠胀ㄐ托烷g質(zhì)性肺炎 (UIP),。 出現(xiàn)典型影像表現(xiàn)的患者，同時臨床表現(xiàn)符合特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP），那么臨床上可以診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF）并不需要進(jìn)行肺活檢,。
若 HRCT 結(jié)果非典型的 UIP 表現(xiàn)時,，為了明確組織病理學(xué)診斷，外科肺活檢無法避免,。但有例外,，當(dāng) CT 表現(xiàn)為典型 UIP 但沒有蜂窩改變時，HRCT 對 UIP 的預(yù)測值仍大于 80%,，臨床上高度懷疑 IPF 的患者,，臨床上醫(yī)生會默認(rèn)為組織學(xué) UIP 診斷，特別是 65 歲以上患者,。 UIP 需要與非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）和過敏性肺炎纖維化鑒別,，但結(jié)節(jié)病，機(jī)化性肺炎（OP）被歸入組織學(xué) UIP,。UIP 和 NSIP 很難鑒別,，因為隨著時間的推移，NSIP 中的部分患者可能演變?yōu)?UIP,。
當(dāng)特異 HRCT 圖像模式在特定的臨床病例中觀察到時,，許多病癥可以確診而無需 SLB，包括結(jié)締組織疾病相關(guān)的 ILD（CTD-ILD）和一些時間上具有特定和臨床用藥顯著,，環(huán)境,，職業(yè)，暴露相關(guān)的 ILD,。然而,，當(dāng) HRCT 對于臨床表現(xiàn)不典型或疾病發(fā)展與預(yù)期不符，應(yīng)考慮 SLB,。 在相關(guān)臨床背景和 HRCT 表現(xiàn)時,，支氣管活檢通常用來診斷結(jié)節(jié)病,、鈹中毒、肺泡蛋白沉積癥,、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移或淋巴管肌瘤病,。在少數(shù)過敏性肺炎患者中，結(jié)合臨床背景和 HRCT，TBBX 有確診意義,，但活檢陽性率低,。 同樣的方法，TBBX 也可確診隱源性機(jī)化性肺炎（COP）,。支氣管肺泡灌洗（BAL）細(xì)胞分類計數(shù)可以有助于診斷嗜酸性肺炎或者提示淋巴細(xì)胞性肺泡灌洗液,。在所有的情況下，疾病進(jìn)展與原始診斷預(yù)測不同時,，推薦進(jìn)行 SLB,。 如果對組織學(xué) UIP 的鑒定明確 IPF 的診斷是，通過支氣管活檢獲取得組織不足,。UIP 組織病理學(xué)特點為在正常肺組織與病變肺組織交替區(qū)域,，出現(xiàn)片狀纖維化和微觀蜂窩結(jié)構(gòu)。只有 SLB 才能獲得足夠的組織,。 在一項 IPF 非盲研究中,，高達(dá)三分之一的支氣管活檢中出現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶和蜂窩狀的 UIP 病理特征，但是支氣管活檢作為確診 IPF 的金標(biāo)準(zhǔn)還需要前瞻性研究,。
目前 IPF 的共識認(rèn)為對那些沒有 UIP 的典型 HRCT 或者無法行 HRCT 或者選擇不進(jìn)行 HRCT 的患者,，無法定論 SLB 的必要性。在這些患者中,，支氣管鏡可提供有用的信息并且提供可能的診斷,。 未診斷為 ILD 的患者可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭的情況,，這部分患者包括急性發(fā)作前未意識到的病人和之前意識到但是由于病人及醫(yī)生的原因評估被推遲的患者,。 在呼吸衰竭患者絕大多數(shù) SLB 數(shù)據(jù)來自 ARDS 患者或那些被免疫功能低下有肺浸潤，感染和惡性腫瘤的患者,。彌漫性肺轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤,，通常可以被 TBBX 確診,。對于肺部感染,，支氣管肺泡灌洗具有高靈敏度和陰性預(yù)測值的，性能特性比得上外科肺活檢,。 所有纖維化間質(zhì)性肺疾病,，包括 IPF，CTD-UIP 相關(guān) NSIP 或特發(fā)性 NSIP,，慢性過敏性肺炎,，DIP 和石棉均與急性加重和呼吸衰竭相關(guān)?；颊叩睦w維化的間質(zhì)性肺病的急性加重表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷或機(jī)化性肺炎,，合并急性病變時診斷難度大。 因此，一般不建議新診斷 ILD 的出現(xiàn)呼吸衰竭的患者進(jìn)行 SLB,，因為發(fā)病率和死亡率是相當(dāng)高,，并且避免其他侵入性方法。另外除了以下情況：臨床過程中可能出現(xiàn)的特殊情況,，或者如果 HRCT 提示特殊的感染或惡性腫瘤如淋巴瘤不能由任何其他方法進(jìn)行診斷,。 HRCT 用于預(yù)測現(xiàn)行組織病理學(xué)特征的能力也適用于 CTD,。UIP 胸部 HRCT 的影像學(xué)預(yù)測 RA 相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的組織病理學(xué)特征有著高度特異性（96%）,。與 IIP 患者相比，CTD 病人 HRCT 表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)與 CTD 患者診斷相關(guān)性較低,。此外,，尚未出現(xiàn) CTD-ILD 使用組織病理學(xué)指導(dǎo)治療的前瞻性研究，而在回顧性隊列研究中,，免疫抑制治療有效,。當(dāng) HRCT 表現(xiàn)與 CTD 臨床表現(xiàn)不一致或者不典型時，仍需 SLB,。  活檢部位需要術(shù)前胸部 HRCT 引導(dǎo)。對于遠(yuǎn)離胸膜中央型的病變,，TBBX 可能優(yōu)于 SLB,。避免對纖維化病變，特別是蜂窩狀改變區(qū)域進(jìn)行活檢,，因為這些終末期肺病改變無診斷價值,。活檢的部位應(yīng)該集中在與病變明顯肺組織相鄰的肺實質(zhì)區(qū)域,。舊文獻(xiàn)不建議舌葉活檢，但在最近研究中還沒有被證實,。 雖然沒有前瞻性研究支持,，但我們認(rèn)為 3x2x1 cm3 大小的標(biāo)本才能得出結(jié)論?；顧z應(yīng)該在 2 個或以上不同的肺葉取樣,。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在大約 25% 的 UIP 患者，NSIP 和 UIP 可存在不同的肺葉中,。關(guān)于 ILD 患者活檢標(biāo)本是否常規(guī)送檢微生物檢測及培養(yǎng)物通常是不必要的,，使用指征需根據(jù)具體臨床背景。 2000-2011 年間,，美國接受選擇性和非選擇性 SLB 的患者平均住院死亡率分別為 1.7% 和 16%,。在單中心數(shù)據(jù)中，SLB 后死亡率 0%-70%,，變化較大,。即使如此之高的死亡率，死因也未歸咎于 SLB 本身,。SLB 后死亡率隨特異性風(fēng)險因素的影響; 因此對于某一患者,，SLB 實際風(fēng)險比平均死亡率更高或更低。 在一般情況下,，伴有更嚴(yán)重疾病和顯著合并癥的患者經(jīng) SLB 后死亡率增加,。當(dāng)患者伴有呼吸衰竭，嚴(yán)重的或快速進(jìn)展性疾病,，臨床顯著合并癥,，惡性腫瘤和免疫抑制狀態(tài)時，死亡率升高,。 低氧使得并發(fā)癥風(fēng)險增加,，且缺氧程度與預(yù)后不良、死亡率增加直接相關(guān),。呼吸衰竭,、快速進(jìn)展性疾病、IPF 急性加重期,、急性發(fā)作的 IIP 患者均處于死亡的高風(fēng)險,。顯著肺動脈高壓患者也是預(yù)后不良的因素。高齡并不是活檢的禁忌癥,。SLB 后并發(fā)癥包括 IPF 或其他 ILD 的急性發(fā)作,、氣胸、持續(xù)漏氣,、血胸和入住 ICU,。并發(fā)癥發(fā)生率與合并癥多少及嚴(yán)重性以及患者的機(jī)能受限程度有關(guān)。  由 SLB 得到的組織病理學(xué)結(jié)果必須與臨床資料和胸部 HRCT 相結(jié)合,，才能確診。特別是當(dāng)根據(jù)臨床資料和胸部影像數(shù)據(jù)無法確診時或者最終診斷并不是 IPF 時,，組織學(xué)起決定作用,。人們?nèi)找嬲J(rèn)識到，組織學(xué)上診斷的 UIP 有可能出現(xiàn)非 UIP 的 CT 表現(xiàn),。這種 CT 和組織學(xué)上的不一致性應(yīng)該認(rèn)真審查,，對可能的診斷進(jìn)行鑒別,，如過敏性肺炎。
但是，僅僅依靠外科肺活檢組織病理學(xué)無法確診,。相同組織病理現(xiàn)象可以出現(xiàn)在各種的 ILD 的可以看出,，而一些的 ILD 也可以有多種組織病理學(xué)類型。例如,，CTD 相關(guān) ILD,，過敏性肺炎和藥物誘發(fā)的 ILD 都可以表現(xiàn)為各種組織病理學(xué)類型包括彌漫性肺泡損傷，機(jī)化性肺炎,，NSIP 或 UIP 的特點,。 當(dāng)臨床資料和 HRCT 表現(xiàn)不一致時，醫(yī)生會根據(jù)組織病理學(xué)得出主觀性的結(jié)論,。因此臨床醫(yī)生,，放射科醫(yī)生和病理學(xué)家需要在交流和討論現(xiàn)有臨床、影像和病理資料基礎(chǔ)上,，才能得到最終診斷?，F(xiàn)在這種多學(xué)科合作診斷被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，是間質(zhì)性肺疾病的診斷推薦標(biāo)準(zhǔn),。 SLB 標(biāo)本仍有 10% 無法確診,。有前瞻性研究表明，在 ILD 病例中有 18% 無法確診,。此外,，盡管在技術(shù)上充分及多學(xué)科合作，但是固定的病理診斷模式是不可能的,，因為實際的臨床,，影像或病理結(jié)果更為復(fù)雜。對于這些無法確診的病人,，綜合考慮多種因素,，只能提供最合適診斷。這類患者應(yīng)密切追蹤,。 對于疑似 ILD 病人,，臨床資料和 HRCT 胸部成像結(jié)合可能得以確診而無需額外的評估。在臨床和影像學(xué)資料基礎(chǔ)上,，加用 BAL 和 TBBX 可診斷一部分病人。在適當(dāng)選擇的患者中,，SLB 可提供其它診斷方法無法獲得的診斷信息,。 然而,，在臨床表現(xiàn)為 IIP 的患者有典型 UIP 圖像，或者結(jié)締組織疾病相關(guān)的 ILD（CTD-ILD）和一些時間上具有特定和臨床用藥顯著,，環(huán)境,，職業(yè)，暴露相關(guān)的 ILD 患者則沒有必要進(jìn)行 SLB,。 對于急性呼吸衰竭和新診斷的纖維化 ILD 一般無益,。嚴(yán)重缺氧，呼吸衰竭,，免疫功能低下的狀態(tài),，快速進(jìn)展的疾病的患者，SLB 會增加發(fā)病率和死亡率,。利用現(xiàn)有臨床,、HRCT 和 SLB 數(shù)據(jù)的多學(xué)科合作可明確診斷，但仍有少部分 ILD 患者無法診斷,。 心胸外的話題 |
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