膿毒性休克代表器官所承受的最大身體應激之一,。對于這種應激的生理應答包括兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放增加,、刺激產(chǎn)生心臟β1腎上腺素受體，從而增加心率及心室收縮力,，以此來增加全身和微血管血流的氧輸送,，以保證重要器官的氧需求。然而腎上腺激素釋放的不良影響包括可以誘發(fā)各種快速心律失常,、增加心肌氧耗致心肌缺血的風險增高,、還可以造成免疫失調(diào)。所以首先聽起來使用β-受體阻滯劑去穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能有些矛盾,，但也有可能受益,。在臨床情況下，使用這些β-受體阻滯劑真的可以減少這些不良影響嗎,？

莫里醫(yī)生和他的合作者近期在重癥醫(yī)學雜志上發(fā)表了一篇文章,，是一項關(guān)于最初診斷為膿毒性休克的45名患者的隊列研究，文章指出阻止腎上腺素釋放系統(tǒng)后看起來可以提高心血管功能,。最初血流動力學穩(wěn)定的24小時后,，心動過速的患者（心率超過95次/分）在4小時內(nèi)接受微量泵注入艾司洛爾以使主要的心率目標控制在80-94次/分。事實上,，他們達到了預期的心率下降,，這可能是降低心排量的主要因素。然而,，通過增加心室充盈時間和充盈容積抵消了心率的下降的效應,，以及左心室后負荷的下降最終導致每博量的增加，顯然以此來補償心率減慢導致的心排量下降,。有趣的是，左室射血分數(shù)保持不變,。這種情況下,，動脈dP/dtmax下降和伴隨的去甲腎上腺素需求量下降聯(lián)系起來，都強烈的指向使用β-受體阻滯劑后更經(jīng)濟的心功能,。這個機制在圖-1中說明,。

與之相似的是,，β-受體阻滯劑在最初在慢性心衰患者中的作用也不確定，但后來證明是有益的,。拿汽車做比喻,，當每分鐘車速顯著提升，β-受體阻滯劑就好像為高速齒輪的轉(zhuǎn)化器,。這種轉(zhuǎn)化器可以產(chǎn)生相同的速度,，但卻大大提高了燃油的利用率。

所以提高心臟效率的生理學概念似乎同樣在膿毒性休克患者身上起作用,。當一個合理的生理學基本原理是任一個新治療概念的不可缺少的先決條件,，這是個非常重要的信息。懷著這種熱情,，我們不得不思考,，這項研究所入選的患者的心臟伴隨疾病我們并不清楚，且不是一個隨機對照研究,，也沒有任一個入選患者的臨床預后評估,。第二點，前負荷的處理對治療方案有一定影響：仍拿汽車的比喻來說,，配套的齒輪能夠很好的工作也要有一個合適的發(fā)動機功能,。在患者中的發(fā)動機能力是指心臟前負荷并且必須在范圍的上限——否則，當心率減慢時,，舒張充盈不會增加（射血分數(shù)保持穩(wěn)定并導致每博量的增加的主要前提條件）,。莫里醫(yī)生和他的團隊提出當中心靜脈壓大于8mmHg和肺動脈閉合壓大于12mmHg時可以獲得比較高的心室前負荷，這是膿毒性休克液體復蘇治療初期的建議,。應用中心靜脈壓和肺動脈閉合壓特別是應用這些目標值來指導液體治療是仍存在爭議的,，主要是因為在膿毒癥休克中利用這些目標可能導致液體過負荷從而增加不良預后。所以這個重要的,、概念上的心血管問題仍要被回答：在膿毒癥休克中,，安全有效的應用β受體阻滯劑需要多少的前負荷？

在膿毒性休克的試驗研究和兩項初步人體RCT研究中指出β受體阻滯劑與死亡率降低有關(guān),。近期一項中國的小樣本初步RCT研究（n=90）指出在膿毒癥中聯(lián)合使用艾司洛爾和米力農(nóng)控制心率是有益的,，并且可能存活（但是絕對風險不太可能下降到30%）。

一項回顧性隊列研究指出在收住ICU前長期使用β-受體阻滯劑可以提高短期生存率,。近期一項關(guān)于膿毒癥使用β-受體阻滯劑的系統(tǒng)回顧也指出了這些優(yōu)點,，目前的研究多是小樣本以及缺乏可控性的隊列研究，因為缺少大規(guī)模的RCT研究,，我們還有很多工作要做,。除了對心臟血流動力學的影響外，β-受體阻滯劑也可能發(fā)揮多向性的優(yōu)勢，包括削弱炎癥反應的應答,、代謝改變,、和膿毒癥相關(guān)的凝血改變。此外,，在一項膿毒癥患者小樣本（n=25）的隊列研究中指出,，β-受體阻滯劑甚至還可以增加微小血管的血流。有趣的是,，使用艾司洛爾后去甲腎上腺素的需求顯著降低,，但是因為沒有對照組，我們不確定它是否與時間有關(guān),。

動物模型研究顯示應用艾司洛爾后,，免疫基因表達顯著改變（主要的抗炎效應），所以β-受體阻滯劑的某些益處實際上可能是免疫介導的,，這與我們在此討論的潛在有益的心血管生理效應無關(guān),。例如，使用艾司洛爾后,，NFKB和/或BRCA1基因的共同啟動序列中的八個基因被調(diào)整,。人類數(shù)據(jù)庫分析確定膿毒癥患者與健康對照組患者相比，CAMP和TNFSF10的基因上調(diào),，P值分別為0.032和0.001,。在其他動物模型中，艾司洛爾降低NFKB的激活,，增加AKt和內(nèi)皮一氧化氮合酶磷酸化,，同時降低心肌和血管組織內(nèi)誘導型一氧化氮合酶的表達。艾司洛爾也可以改善LPS誘導的心室功能障礙,。因此,，艾司洛爾在動物模型有令人矚目的免疫調(diào)節(jié)效應，那么在膿毒癥患者身上也可能有相同的作用,。

所以在這一階段,，還不能預期這一治療概念最終是否可以在現(xiàn)實中改善膿毒癥患者的預后。然而應用β-受體阻滯劑“設(shè)置制動”的治療概念看似簡單,，但是在那些精心挑選的膿毒性休克患者中可能是有效的（排除那些低血容量,、已知存在復雜心臟合并癥、快速心律失常,、盡管使用血管加壓素治療血流動力學仍不穩(wěn)定,，或者心肌收縮功能障礙的患者）。這些數(shù)據(jù)必須激發(fā)進一步的研究,，尤其是設(shè)計優(yōu)化,、更加具有說服力的RCT研究,。